Réanimation 14 (2005) 727–735

http://france.elsevier.com/direct/REAURG/

Mise au point

Problèmes médicolégaux des intoxications de l’adulte

Medico-legal problems of intoxications in adults
R. Bédry a,*, S. Gromb b, T Ramonatxo c, P Hantson d, P Goyon e
a
Service de réanimation polyvalente et de toxicologie médicale, clinique mutualiste, 46, avenue Docteur-Schweitzer, 33600 Pessac, France
b
Service de médecine légale du vivant, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
c
Division des services de traitement direct et de l’action publique quotidienne du parquet de Bordeaux, France
d
Département des soins intensifs et centre de toxicologie clinique, cliniques Saint-Luc, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique
e
Groupe hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, France

Le texte de cette mise au point a été pour partie réalisé à partir des communications présentées lors de la 2e journée de toxicologie et médecine d’urgence,
Bordeaux, 10 décembre 2004

Résumé

Les problèmes médicolégaux liés aux intoxications touchent la pratique quotidienne des réanimateurs et des urgentistes. Les médecins sont
souvent confrontés au problème du refus de soins, en particulier à la phase finale de l’hospitalisation en réanimation : les patients ne sont plus
sous l’emprise des toxiques et ont récupéré leur libre arbitre. Sur le plan médicolégal, le médecin est en balance entre l’obligation de porter
secours et le respect de la volonté du malade, mais il doit apporter une réponse adaptée aux besoins du patient. L’information donnée au
malade prend ici une valeur primordiale, et une hospitalisation sous la contrainte doit être clairement justifiée. Le décès d’origine toxique doit
systématiquement conduire à une déclaration de mort suspecte, même si le suicide semble évident. C’est au procureur de déclarer qu’il y a eu
suicide, et non au médecin. Des prélèvements scientifiques ou des prélèvements d’organes sont possibles, en accord avec le procureur, et selon
un protocole bien standardisé. Enfin, le directeur administratif d’astreinte à l’hôpital, la nuit et les week-ends, peut représenter une aide
précieuse pour la résolution des problèmes médicolégaux liés aux intoxications : hospitalisation d’office, soins aux mineurs, découverte de
stupéfiants, mort violente, refus de soins...
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The medicolegal problems related to the intoxications touch the daily practice in intensive care and emergency medicine. Physicians are
often confronted with the problem of the refusal of care, in particular with the final phase of the stay in intensive care units: patients are not any
more under the influence of the poisons and recovered their free will. On the medicolegal level, the doctor is out of balance between his
obligation to carry help and the respect of the will of the patient, but it must bring an answer adapted to the needs for the patient. The
information given to the patient takes here a paramount value, and a possible hospitalization under the constraint must be clearly justified. A
toxic death must systematically lead to a declaration of suspect death, even if the suicide seems obvious. The prosecutor only has the role to
declare that there was suicide, not the physician. If organ procurements are considered, it must be in agreement with the prosecutor, and be
carried out according to a well standardized protocol. Lastly, the administrative director on duty at the hospital can represent an valuable help
for the resolution of the medicolegal difficulties which can arise during the care of intoxications.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Intoxication ; Loi ; Mort ; Responsabilité ; Transplantation

Keywords: Poisoning; Law; Death; Responsibility; Organ transplant

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : rbedry@pavillon-mutualite.fr (R. Bédry).

1624-0693/$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.016
728 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735
1. Introduction
Le suicide, et la tentative de suicide, ne sont pas punissa-
bles dans le droit français actuel. Ce n’était pas le cas avant
un arrêt du 27 avril 1815, où un procès à la mémoire du défunt
aboutissait à une interdiction de sépulture et à une confisca-
tion des biens.
Cependant cette atteinte de soi pose plusieurs problèmes
sur le plan humain, éthique, médical, légal voire religieux. Si
de récents textes de loi insistent sur le droit des malades à
mourir dignement, à l’indispensable consentement aux soins
pratiqués, le problème posé par la tentative de suicide n’est
pas abordé : devons-nous céder à la demande réitérée d’un tel
patient à ne pas le soigner ?
D’autres problèmes médicolégaux sont liés à la spécificité
de la prise en charge des tentatives de suicide ou des suici-
des : ainsi la mort toxique pose un problème lors de la cons-
tatation du décès, et de la réalisation éventuelle de prélève-
ments à visée scientifique.
Certains de ces problèmes ont été abordés lors de la 2e
journée de toxicologie et médecine d’urgence qui s’est déroulé
à Bordeaux le 10 décembre 2004.
2. Prise en charge des intoxications volontaires
et droit des malades : où est la limite ?
Le code civil précise : « Il ne peut être porté atteinte à
l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale
pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thé-
rapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être
recueilli préalablement hors le cas où son état rend néces-
saire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas
à même de consentir » (article 16-3 du code civil, modifié
par la loi 2004-800 du 06 août 2004, article 9) [1]. La néces-
sité d’intervention médicale dans un but thérapeutique, et son
consentement par le patient sont confirmés en droit pénal (faits
justificatifs), et dans le code de déontologie médicale, avec
un devoir d’information loyale, claire et appropriée (articles
35, 36 et 42) [1]. En particulier l’article 36 précise que « lors-
que le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les
investigations ou le traitement proposés, le médecin doit
respecter ce refus après avoir informé le malade de ses
conséquences ». Or, si le patient suicidant, intoxiqué par des
médicaments par exemple, est initialement hors d’état d’expri-
mer clairement sa volonté, une prise en charge thérapeutique
peut lui être imposée (manœuvres d’évacuation, traitement
symptomatique et/ou antidotique...), à condition que la per-
sonne de confiance, un membre de sa famille, le tuteur légal
ou un proche ait été informé des soins nécessaires.
Le véritable problème survient lorsque le patient est guéri
des conséquences somatiques de son geste : il est alors plei-
nement conscient et peut refuser toute poursuite d’une quel-
conque prise en charge somatique, psychiatrique ou sociale
(article 36 alinéa 2 du code de déontologie : « Lorsque le
malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investiga-
tions ou le traitement proposés, le médecin doit respecter
ce refus après avoir informé le malade de ses conséquen-
ces ») [1]. Ce dernier élément figure également dans la charte
du patient hospitalisé (annexée à la circulaire ministérielle
no 95-22 du 6 mai 1995 : « Tout patient informé par un pra-
ticien des risques encourus, peut refuser un acte de dia-
gnostic ou un traitement, l’interrompre à tout moment à ses
risques et périls »), et le code de la santé publique (article L
111-4). La seule exception est constituée par l’existence d’un
danger menaçant la vie d’un mineur ou d’une personne sous
tutelle : « Dans le cas où le refus d’un traitement par la
personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur
risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé
du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les
soins indispensables » (article L 111-4 du code de santé publi-
que) [1].
En cas de problème médicolégal, plainte ultérieure du
patient ou de sa famille par exemple, la base du raisonnement
des magistrats est le respect de la raison proportionnée (le
juge contrôle la proportionnalité de la décision qui doit pren-
dre en compte deux ou plusieurs critères, une sorte de contrôle
du risque–bénéfice : l’acte médical doit être strictement néces-
saire et proportionné au but à atteindre). Le médecin doit tout
mettre en œuvre pour convaincre le patient, mais il peut pas-
ser outre ce consentement lorsque dans le but de tenter de le
sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à
son état doit être réalisé (ordonnance du juge des référés du
16 août 2002, no°249552, Conseil d’État, 16 août 2002). Cette
possibilité est conforme à l’article 9 de la convention euro-
péenne des droits de l’homme: 1 : « Toute personne a droit à
la liberté de pensée, de conscience et de religion... », 2 :
« La liberté de manifester sa religion ou ses convictions ne
peut faire l’objet d’autres restrictions que celles qui, pré-
vues par la loi, constituent des mesures nécessaires, ..., à la
protection de l’ordre, de la santé ... ». Ici l’information don-
née par le praticien revêt donc une importance capitale, car il
a l’obligation de tout mettre en œuvre pour convaincre le
patient d’accepter les soins indispensables à sa survie dans
une situation mettant en jeu le pronostic vital. Ces explica-
tions doivent concerner la nature des soins proposés, les consé-
quences en cas de non-réalisation de ces soins, et elles doi-
vent être répétées et consignées dans le dossier médical. Cette
consignation est indispensable car c’est au médecin ou à l’éta-
blissement de santé qu’il incombe de prouver que l’informa-
tion a été donnée. Enfin, un document de décharge signé de
la part du patient, de la famille ou de la personne de confiance
ne constitue pas une décharge de responsabilité : quel que
soit le mode de preuve utilisé, il peut être combattu. Cepen-
dant, c’est un élément supplémentaire qui montre qu’une
information a réellement été donnée.
Le risque d’un abandon de soin trop « rapide » au vu du
refus du patient peut être considéré comme une non-assistance
à personne en péril. Si l’information est correctement don-
née, et si le médecin respecte la décision de son patient, son
abstention ne sera pas considérée comme délictueuse, et il
n’encourra pas, notamment, de poursuites pour non-assistance
 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735
à personne en danger (Cassation Criminelle 03/01/1973, Bull.
Crim. no 2).
Le médecin est donc dans une position ambiguë où il ne
peut soigner un patient conscient sans son accord, mais où
une information mal donnée ou insuffisamment convain-
cante peut l’entraîner vers la non-assistance à personne en
danger. Il n’existe pas de législation qui réponde précisément
à ce problème, et en cas d’instruction judiciaire le magistrat
se fondera sur le respect de la raison proportionnée : la réponse
médicale au patient est-elle proportionnée à la pathologie pré-
sentée ?
Une solution peut être une mesure d’hospitalisation sous
la contrainte. En dix ans, le nombre de ces procédures à la
demande d’un tiers ou du préfet, qui devraient rester excep-
tionnelles, se sont accrues de 86 %, pour atteindre un total
supérieur à 72 000 en 2001 [2]. Les hospitalisations sous la
contrainte, non spécifiques des maladies mentales, sont indis-
pensables quand la pathologie est à l’origine d’une altération
du discernement, d’un refus de soins ou d’une perte du libre
arbitre du patient. Au nombre de deux, l’hospitalisation à la
demande d’un tiers (HDT), et l’hospitalisation d’office (HO),
sont déterminées par la loi du 27 juin 1990 (publiée au J.O.
du 30 juin 1990) et leurs circulaires d’application des 5 sep-
tembre 1990 et 13 mai 1991 [1] (Annexe A). La loi est reprise
par le code de santé publique (articles L. 3211 à L. 3214).
En cas d’HDT, le tiers peut être : un membre de la famille,
un proche ou une personne agissant dans l’intérêt du patient
(sauf le personnel soignant en charge du patient ou la direc-
tion de l’établissement hospitalier), ou une assistante sociale
[3]. Si le tiers ne sait pas écrire, la demande est reçue par le
maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établis-
sement qui en donne acte. En cas de patient mineur cette pro-
cédure n’a pas de support légal, et il appartient au détenteur
de l’autorité parentale de prendre la responsabilité de l’hos-
pitalisation. Si le demandeur est tuteur ou curateur, il doit
fournir un extrait du jugement de mise sous tutelle ou sous
curatelle.
La demande d’HDT doit être manuscrite et signée par la
personne qui la formule. Elle comporte les noms, prénoms,
professions, âges et domiciles tant de la personne qui demande
l’hospitalisation que de celle dont l’hospitalisation est deman-
dée et l’indication de la nature des relations qui existent entre
elles ainsi que, s’il y a lieu, de leur degré de parenté. La
demande est valable 15 jours, et doit être accompagnée de
deux certificats médicaux (l’un d’un médecin extérieur à l’éta-
blissement hospitalier et l’autre pouvant émaner d’un prati-
cien exerçant dans l’établissement), sauf en cas de péril immi-
nent (article L. 3213-3 du code de la santé publique) : un seul
certificat médical est alors possible à condition qu’il men-
tionne et justifie ce péril. Les médecins réalisant ces certifi-
cats doivent être inscrits au conseil de l’ordre, mais ils ne
peuvent établir ces documents s’ils exercent dans l’établisse-
ment d’accueil (pour le premier certificat), s’ils sont parents
ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni
des directeurs des établissements, ni de la personne ayant
demandé l’hospitalisation ou de la personne hospitalisée (arti-
cle L. 3212-1).
729
Une fois arrivé dans le service de psychiatrie, un certificat
« immédiat » doit être rédigé dans les 24 heures par un psy-
chiatre de l’établissement, confirmant la nécessité de l’hos-
pitalisation. Il doit être répété tous les 15 jours puis tous les
mois. La sortie est possible lorsque les conditions de l’hospi-
talisation en HDT ne sont plus réunies, ou en l’absence des
certificats réglementaires.
L’HO est réalisée lorsque les patients compromettent
l’ordre public et la sécurité des personnes. Il s’agit alors d’une
procédure administrative prise par le préfet du département.
Le préfet prononce, au vu d’un certificat médical circonstan-
cié n’émanant pas d’un psychiatre exerçant dans l’établisse-
ment accueillant le malade, l’hospitalisation d’office. En cas
d’urgence, mentionné sur le certificat, le maire peut prendre
des mesures d’urgence, en prenant un arrêté provisoire. Le
préfet devra alors statuer sur cet arrêté dans les 24 heures,
faute de quoi il devient caduc au bout de 48 heures. Le même
type de certificat « immédiat » que précédemment est établi
par le psychiatre. Pour la sortie du patient, un arrêté préfec-
toral doit abroger celui qui a entraîné l’hospitalisation d’office.
Une forme particulière est celle qui découle d’un non-lieu
judiciaire après application de l’article L. 1222-1 du code
pénal « N’est pas pénalement responsable la personne qui
était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique
ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le
contrôle de ses actes » : la sortie n’est possible qu’après
deux expertises indépendantes et convergentes.
3. Faut-il signer le certificat de décès
en cas de mort toxique ?
Tout médecin appelé à constater un décès doit rédiger un
certificat (article L. 2223-42 du code général des collectivités
territoriales, et article 76 du code de déontologie médicale).
Les deux modèles actuellement usités sont ceux établis par
décret du 24 décembre 1996 [1].
Le suicide fait partie des morts violentes, et doit systéma-
tiquement aboutir à cocher la case « obstacle médicolégal »,
même si le caractère suicidaire de cette agression est évi-
dent : il n’est pas de la responsabilité du médecin de statuer
sur la cause suicidaire de la mort, qui ne peut être confirmé
que par une enquête de police et certaines investigations médi-
colégales (dont l’autopsie fait partie). Cette dernière est obli-
gatoire en cas de suicide, comme en cas de toute autre mort
violente (recommandation noR (99) 3 relative à l’harmonisa-
tion des règles en matière d’autopsie médicolégale, Conseil
de l’Europe du 02/02/1999). Le suicide est également claire-
ment exprimé comme cause d’obstacle médicolégal par le
conseil de l’ordre national des médecins [4]. Dans le doute
entre un suicide et une autre agression, la mort est considérée
comme suspecte, et il faut également cocher la case « obsta-
cle médicolégal », ce qui aboutit à la même séquence d’inves-
tigations. Ces investigations entraîneront probablement des
perturbations importantes dans l’emploi du temps habituel
des médecins (problèmes administratifs, convocation éven-
730 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735
tuelle au commissariat de police...), mais, il est évident que
la réalisation d’un certificat attestant que la mort est d’ori-
gine naturelle, dans le cas d’un suicide, peut entraîner des
sanctions tant disciplinaires que judiciaires.
À Bordeaux, le bureau des enquêtes pénales du parquet
s’est inspiré de cette recommandation no°R (99) 3 relative à
l’harmonisation des règles en matière d’autopsie médicolé-
gale (Conseil de l’Europe du 02/02/1999), et a mis en place
un dispositif en partenariat avec le service de médecine légale
du CHU. La permanence du parquet de Bordeaux est avisée
de tout décès non naturel ou suspect, et déclenche une enquête
judiciaire pour recherche des causes de la mort (article 74 du
code pénal). Cette enquête est également diligentée en cas
d’une personne grièvement blessée lorsque la cause de ses
blessures est inconnue ou suspecte (disposition ajoutée par la
loi dite PERBEN du 9 mars 2004). Une fois les premières
constatations effectuées par l’officier de police judiciaire et
le médecin légiste (après un examen préliminaire du corps),
une fiche de « découverte de cadavre » est rédigée et faxée au
parquet. À partir de cette fiche et du compte rendu télépho-
nique du médecin légiste et de l’officier de police judiciaire,
le magistrat doit décider si une autopsie s’avère nécessaire
avec le transport du corps à l’institut médicolégal de Bor-
deaux.
En pratique, le parquet de Bordeaux a recours à une autop-
sie médicolégale avec les expertises complémentaires décri-
tes précédemment dans tous les cas de mort non naturelle
évidente ou suspectée, quel que soit le délai entre l’événe-
ment responsable de la mort et la mort elle-même, en parti-
culier dans les cas suivants :
• homicide ou suspicion d’homicide volontaire, coups mor-
tels, empoisonnement ;
• mort subite inattendue, y compris la mort subite du nour-
risson ;
• violation des droits de l’Homme, telle que suspicion de
torture ou de toute autre forme de mauvais traitement ;
• suspicion de suicide par arme à feu, arme blanche, par subs-
tances incendiaires ou intoxication médicamenteuse ou par
absorption de produits stupéfiants (overdose) ou par
noyade ;
• suspicion de faute médicale en cas de dépôt de plainte ou
de signalement de la famille ;
• accident mortel du travail ou de transport ;
• scènes de catastrophe naturelle ou technologique (acci-
dents de trains, d’avions, collision en chaînes, incendie ou
explosion de sites industriel...) ;
• décès survenus dans des établissements pénitentiaires ;
• décès survenus dans des locaux de police ou de gendarme-
rie ou à l’occasion de l’intervention de la police ou de la
gendarmerie ;
• corps non identifié, putréfié ou restes squelettiques.
L’autopsie est réalisée, avec une analyse anatomopatholo-
gique et toxicologique la plus exhaustive possible.
À l’issue des conclusions des experts et du résultat de
l’enquête de police ou de gendarmerie, la décision d’orienta-
tion finale revient au magistrat du parquet avec comme alter-
native le classement sans suite de la procédure de recherche
des causes de la mort (absence d’intervention d’un tiers dans
le mécanisme du décès, pas de faute pénale) ou la réorienta-
tion de l’enquête vers la piste criminelle (homicide) ou délic-
tuelle (homicide involontaire).
Ainsi, le Bureau des enquêtes du parquet de Bordeaux dili-
gente 350 à 450 procédures de recherches des causes de la
mort par an, lesquelles aboutissent à près de 95 % à des clas-
sements sans suite après identification d’une cause « natu-
relle » de la mort (c’est à dire ne posant pas de problème
médicolégal). Les 5 % restants font apparaître la responsabi-
lité pénale d’un tiers dans le processus mortel, et entraîne des
poursuites pénales se répartissant entre les délits d’homici-
des involontaires (ex : accidents du travail, transport...) et les
crimes d’homicides volontaires (ex : meurtre, coups mortels,
empoisonnement).
À Bordeaux, la relative systématisation des autopsies et
des examens complémentaires de médecine légale, outre le
fait de limiter le risque de laisser un crime impuni présente
également l’avantage pour les familles des personnes décé-
dées de donner une explication médicale à une disparition
brutale difficilement acceptable, et d’éviter ainsi que ne se
répandent des rumeurs ou autres informations erronées sur
les circonstances de cette mort. Dès lors, l’autopsie conçue à
l’origine comme un outil essentiel de la preuve de l’existence
d’une infraction, est de plus en plus utilisée comme un outil
visant à démontrer l’absence d’une infraction comme cause
du décès.
4. La mort toxique :
des prélèvements d’organes peuvent-ils être réalisés ?
Le patient décédé d’une intoxication est une source sous-
estimée de don d’organes. À cela plusieurs raisons peuvent
être envisagées.
• La difficulté de diagnostiquer avec certitude une mort céré-
brale (certains toxiques, comme les barbituriques, la métha-
qualone ou le méprobamate peuvent entraîner un EEG
plat), peut être problématique. En présence de facteurs
confondants, il faut se tourner vers la réalisation d’exa-
mens complémentaires radiologiques ou électrophysiolo-
giques (le plus adapté ici semble être l’angiographie céré-
brale par voie artérielle ou veineuse, qui montre une
absence d’injection des carotides internes et des artères
vertébrales [5]).
• La réversibilité de l’atteinte d’un organe (à l’exception du
cerveau) par un toxique est-elle possible ? Certains toxi-
ques s’accumulent en effet dans le foie, le poumon, le
cœur..., et pourraient théoriquement être libérés de ces gref-
fons après la transplantation. Ce risque est minime, mais il
est important de connaître les organes qui accumulent les
toxiques, et ceux qui présentent des modifications de struc-
ture ou de fonction, éventuellement irréversibles, après une
intoxication. Le risque sera également apprécié en fonc-
tion du greffon considéré (ex : intoxication sévère par le
monoxyde de carbone et prélèvement de cœur ou de rein).
 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735
• Existe-t-il des risques spécifiques liés au donneur (hépa-
tite, VIH...) ?
• Existe-t-il un problème médicolégal ? Dans ce cas, en
France, un prélèvement d’organe ne peut être réalisé
qu’après l’accord du procureur de la République ou du
juge d’instruction, du fait du risque de destruction de
preuve que cela implique. Les prélèvements (uniquement
à finalité thérapeutique) pourront être pratiqués dans les
strictes limites indiquées dans l’accord et sous certaines
conditions (arrêté du 27 février 1998 portant homologa-
tion des règles de bonnes pratiques relatives au prélève-
ment d’organes à finalité thérapeutique sur personne décé-
dée ; publié au J.O. du 27 mars 1998) [1] :
C prise de photographies du corps, au niveau des zones de
prélèvement, avant toute intervention si le procureur de
la République (ou le juge d’instruction) en fait la
demande ;
C les comptes rendus opératoires, des échantillons de sang
et d’urine antérieurs au prélèvement, doivent accompa-
gner le corps lors de son transport pour autopsie ;
C les greffons non utilisés doivent être adressés au méde-
cin légiste ayant pratiqué l’autopsie. En cas d’impossi-
bilité, un compte rendu descriptif les concernant sera
transmis à celui-ci ;
C afin de permettre au médecin légiste d’examiner les
éventuelles ecchymoses, aucun prélèvement de peau ne
pourra être effectué sur l’ensemble du corps.
C il ne pourra être procédé a aucun prélèvement, de quel-
que nature que ce soit, sur une personne non identifiée.
Ainsi, la proportion de donneurs décédés après une intoxi-
cation reste faible (de l’ordre de 1 %), même si elle est actuel-
lement en augmentation : selon les données nord-américaines
disponibles par l’Organ Procurement and Transplantation
Network, sur un total de 6081 patients décédés en 2001 et
considérés comme des donneurs potentiels, la cause du décès
était due à une intoxication dans 83 cas, soit 1,4 contre 0,6 %
en 1994. Elle est également de 1 % en France pour les années
1997 à 2001.
L’expérience des cliniques universitaires Saint-Luc, en
Belgique, a permis de dresser un constat favorable en termes
de survie des patients et de viabilité des greffons provenant
de donneurs intoxiqués [6]. Entre 1989 et 1997, 864 prélève-
ments d’organes ont été réalisés à partir de 293 donneurs.
Parmi ces donneurs, 21 patients, (7 %), étaient décédés après
une intoxication. Les toxiques impliqués étaient : benzodia-
zépines (n = 2), antidépresseurs tricycliques (n = 1), benzo-
diazépines et antidépresseurs tricycliques (n = 1), barbituri-
ques (n = 2), insuline (n = 2), monoxyde de carbone (n = 3),
cyanure (n = 1), méthaqualone (n = 1), paracétamol (n = 1),
méthanol (n = 7). Au total, 58 greffons ont pu être obtenus :
39 reins, six cœurs, deux poumons, neuf foies et deux pan-
créas. Les résultats en termes de survie des patients, respec-
tivement à un an et cinq ans, étaient de 100 et 88 % pour les
greffes rénales, 100 et 100 % pour les greffes pancréatiques,
67 et 67 % pour les greffes hépatiques, 50 et 33 % pour les
greffes cardiaques, 100 et 100 % pour l’unique greffe bipul-
731
monaire. Un greffon hépatique et un greffon rénal étaient non
fonctionnels un mois après la transplantation (perte ulté-
rieure de deux greffons rénaux et d’un greffon hépatique).
Aucun décès ni rejet n’a pu être mis en relation avec une
étiologie toxique.
En ce qui concerne les critères d’acceptation d’un organe,
aucun n’est totalement applicable à tous les toxiques. Si les
critères non spécifiques sont ceux en vigueur pour l’évalua-
tion de la qualité des greffons en dehors de toute intoxica-
tion, les critères spécifiques sont d’ordre toxicologique. De
façon tout à fait exceptionnelle il pourrait exister un risque de
transfert du toxique au patient receveur, et certains critères
ont déjà été publiés (Tableau 1). L’interprétation de données
toxicologiques (résultats des analyses toxicologiques) est tou-
jours délicate, car les prélèvements sanguins ne renseignent
qu’imparfaitement sur les concentrations tissulaires de toxi-
ques. C’est alors le rôle du toxicologue clinicien d’interpré-
ter ces résultats à partir des connaissances toxicocinétiques
et des données de la littérature [6].
5. Le rôle du directeur de garde
en cas de problème médicolégal
La garde de direction (ou plutôt l’astreinte de direction, le
directeur n’étant pas obligé de rester dans l’hôpital) n’a fait
jusqu’à maintenant l’objet d’aucune réglementation ni étude
synthétique. En pratique, le directeur de garde reçoit de fait
une délégation du directeur d’établissement pour assurer une
permanence du fonctionnement des services. Si certaines
actions peuvent être déléguées à d’autres agents (administra-
tifs pour des défaillances techniques ou matérielles, ou cadres
soignants pour la défection de personnels), sa présence est
nécessaire dans plusieurs situations compliquées ou délica-
tes : coordination des différents services en cas d’afflux de
victimes (plan « blanc »...), relations presse–autorités de
tutelle, décisions de police intérieure, absence d’autorisation
d’opérer un mineur... ou pour intervenir en tant que conseiller
face à des situations délicates (anonymat, admission d’une
personnalité...).
Parmi les huit principales situations médicolégales devant
être gérées par le directeur de garde, trois concernent les
intoxications :
• décès par mort violente ou suspecte : le directeur de garde,
averti par le médecin qui a coché l’obstacle médicolégal
sur le certificat de décès, suspend les opérations funéraires
et alerte les services de police ou de gendarmerie ;
• admission d’un malade porteur de drogue : la possession
de stupéfiants est un délit, au sens de l’article 222-7 du
code pénal. Le professionnel hospitalier découvrant une
telle possession (comme d’ailleurs pour le port d’armes)
doit se saisir de la drogue et en avertir la direction de l’hôpi-
tal (sans révéler l’identité du patient) qui la mettra dans un
coffre. Selon le code de procédure pénale, le directeur aver-
tit le procureur de la république (sans qu’il n’y ait de carac-
tère d’urgence pour des faibles consommations), sans révé-
732 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735

Tableau 1
Recommandations pratiques concernant la viabilité des greffons provenant de donneurs intoxiqués en fonction des toxiques rencontrés (d’après [6], avec
autorisation des éditions Elsevier)
Toxique Greffons potentiels Recommandations
Éthanol (aigu) • Cœur • Cœur, foie et pancréas : exclure éthylisme chronique
• Poumon • La détermination de l’éthanolémie n’apporte aucune indication
• Foie • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Rein • Morphologie
• Pancréas • Biopsie hépatique et rénale
Méthanol • Cœur ? → contre-indication relative • Exclure éthylisme chronique
• Poumon • Attendre que le méthanol ne soit plus détectable dans le sang et que l’acidose
• Foie métabolique soit corrigée
• Rein • Traitement par 4-méthylpyrazole de préférence à l’éthanol ?
• Pancréas • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Échocardiographie lorsque le pH est au plus bas, ECG, enzymes cardiaques
• Morphologie
• Biopsie hépatique et rénale
Éthylène-glycol • Cœur ? → contre-indication relative • Attendre que l’éthylène glycol ne soit plus détectable dans le sang et que l’acidose
• Poumon métabolique soit corrigée
• Foie • Traitement par 4-méthylpyrazole de préférence à l’éthanol ?
• Rein → contre-indication • Biologie hépatique et pancréatique de routine
• Pancréas • Morphologie
• Biopsie hépatique
Monoxyde de carbone • Cœur ? → contre-indication relative -Cœur : ECG normal et échocardiographie satisfaisante, élévation minimale des
• Poumon (contre-indication si exposition enzymes cardiaques (troponine ?), soutien minimal en médicaments inotropes,
aux fumées) temps d’ischémie relativement court (< 120 min), rapport poids donneur/receveur
• Foie favorable, éviction des receveurs présentant des résistances pulmonaires élevées.
• Rein Éviction des donneurs avec arrêt cardiocirculatoire prolongé (> 5 min) ou exposi-
• Pancréas tion au CO prolongée
• La détermination de la carboxyhémoglobinémie n’apporte pas d’information
• Correction de l’acidose métabolique
• Oxygénothérapie hyperbare recommandée
• Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Morphologie
• Biopsie hépatique et rénale
Cyanures • Cœur • Attendre que la concentration des ions cyanure sur sang total soit < 7 µmol/L et
• Poumon que l’acidose métabolique soit corrigée, après sevrage des catécholamines
• Foie • Hydroxocobalamine de préférence aux autres antidotes ?
• Rein • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Pancréas • Morphologie
• Biopsie hépatique et rénale
Paracétamol • Cœur • Biologie rénale et pancréatique de routine
• Poumon • Prévention des dommages cardiaques et rénaux par la N-acétylcystéine ?
• Rein • Morphologie
• Pancréas • Biopsie rénale
Antidépresseurs tricycli- • Cœur → contre-indication absolue • Attendre que la concentration plasmatique des ADT soit < 2 µg/mL
ques (ADT) • Poumon • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Foie • Morphologie
• Rein • Biopsie hépatique et rénale
• Pancréas
Barbituriques- • Cœur • Attendre que la concentration plasmatique de barbiturique-meprobamate ne soit
méprobamate- • Poumon plus toxique (indispensable si l’EEG seul est utilisé comme test de confirmation
benzodiazépines • Foie de la mort encéphalique)
• Rein • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Pancréas • Morphologie
• Biopsie hépatique et rénale
Cocaïne • Coeur → contre-indication absolue • Attendre 12-24 heures
• Poumon (contre-indication probable en • Déterminer également l’éthanolémie
cas de « sniffing » chronique) • Biologie hépatique, rénale et pancréatique de routine
• Foie • Morphologie
• Rein • Biopsie hépatique et rénale
• Pancréas
Héroïne, méthadone, • Contre-indication au don d’organes
dextropropoxyphène,
amphétamines...
Organophosphorés, sol- • Données insuffisantes
vants...
 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735 733

ler non plus l’identité du patient. À charge pour le procureur
d’intervenir dans un cadre légal pour connaître l’identité
de celui-ci : à savoir une commission rogatoire donnée par
un juge d’instruction à un officier de police judiciaire. Il
est recommandé de prévenir ensuite les autorités de police
afin de leur demander de venir récupérer les stupéfiants à
l’hôpital (et surtout de ne jamais les faire amener) ;
• le refus de soins : en cas d’urgence vitale le médecin peut
donner tout de même les soins à conditions que cette
urgence ait été validée par un deuxième médecin, que
l’ensemble de la procédure soit tracé (tout noter sur le dos-
sier médical) et que le directeur soit prévenu. Si le patient
est mineur, la procédure est identique. Le directeur vérifie
la validité de la procédure et informe le procureur. En
dehors de l’urgence le patient doit signer une décharge (s’il
refuse : tracer le refus, avec témoignages si possible). En
cas de sortie contre avis médical, le directeur prévient les
services de police ou de gendarmerie si le patient court ou
fait courir un risque pour la population.

Annexe A. Exemples de certificat d’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)

734 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735
 R. Bédry et al. / Réanimation 14 (2005) 727–735 735

Références

[1] Legifrance accessible à partir de l’URL : http: [4] Canas F, Lorin de la Grandmaison G, Guillou PJ, Jeunehomme G,
//www.legifrance.gouv.fr. Durigeu M, Bernard MH. L’obstacle médicolégal dans le certificat de
décès. Rev Prat 2005;55:587–98.
[2] Prieur C. Le nombre d’internements psychiatriques a fortement aug-
[5] Gobeaux RF. Législation des prélèvements d’organes en France.
menté. Le Monde 2004, 28 octobre:8.
Réanim Urgences 2000;9:210.
[3] Senon JL, Lafay N. Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospi- [6] Hantson P, de Tourtchaninoff M, Mahieu P, Guérit JM. Prélèvements
talisation d’office, tutelle, curatelle, sauvegarde de justice. Rev Prat d’organes consécutifs aux décès par intoxication : expérience et
2000;50:2285–94. problèmes diagnostiques. Réanim Urgences 2000;9:197–209.