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Date :
Monsieur le Directeur de
CONSEQUENCES :
Je, soussigné :
Exerçant la profession de :
Médecin libéral : Médecin des hôpitaux ou cliniques :
Autre (préciser) :
Après avoir pris connaissance de l’ensemble des textes internationaux et nationaux (1) concernant
le devoir d’information du personnel médical envers tout patient,
* Pfizer/BioNtech : * Moderna :
* autre (préciser) :
Avoir au préalable vérifié que toutes les phases de contrôle scientifique et normalisé de ce
principe de thérapie, dite "vaccinale", ont été validées, permettant de garantir qu'il ne constitue
pas une expérimentation à l'insu de tout patient, (2)
J’affirme, par la présente déclaration, en toute conscience professionnelle, que l’administration
de ce «vaccin» est la solution la plus adaptée dans le contexte du Covid-19, pour :
Monsieur :
Madame :
J’atteste avoir informé mon patient en toute connaissance du contenu de cette thérapie, de son
fonctionnement et de l’ensemble de ses effets indésirables potentiels.
Je déclare assumer ma responsabilité civile et pénale personnelle si ledit patient devait subir un
quelconque effet indésirable pouvant aller jusqu’à un handicap dommageable, voire jusqu'au
décès de la personne. (3)
B. Le droit national :
L’article 16-3 du Code civil ;
L’article L1111-2 du code de la santé publique concernant les obligations incombant à tout professionnel de
santé dans sa relation avec toute personne qu’il soigne.
L’article L1111-4 du code de la santé publique ;
Les articles R4127-34, R4127-36, R42127-39 du code de la santé publique ;
Les articles 35, 36 du code de déontologie des médecins ;
(2) EN DROIT : Tout professionnel censé être compétent dans son domaine ne peut prétendre se soustraire
de ses responsabilités sous prétexte qu’il agit sur conseil ou sur ordre d’une autorité supérieure.
(3) Toute personne qui inocule à autrui une substance de nature inconnue et qui présente des incertitudes
au point de mettre en péril la santé d’autrui est passible de poursuite devant la juridiction pénale
internationale pour crime contre l’humanité.