Séjour sportif à Montalivet

FICHE SANITAIRE

Désignation A remplir
Nom du responsable légal :
Prénom :

Adresse :
Code postal – ville :

Tél domicile :
Tél travail :
Portable :

Nom du conjoint :
Prénom :

Adresse :
Code postal – ville :

Tél domicile :
Tél travail :
Portable :

Nom de l’élève :
Prénom de l’élève :
Classe :

Portable :

Date de naissance :
Lieu de naissance :

Numéro de sécurité sociale :

 Remarques concernant la santé de l’enfant
Dernier rappel antitétanique, le : ……………………

ALLERGIES
Asthme  (oui – non) : ………………… Alimentaires (oui – non) : ………………….
Médicamenteuses (oui – non) :………………. 
Autres : ………………………………………………………………………………………….
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler).
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………………………………………………………………

Aucun médicament ne pourra être donné à un élève sans ordonnance datée et signée du médecin (boîtes de
médicaments dans leurs emballages d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).

Questionnaire de santé
Répondez aux questions suivantes par oui ou par non OUI NON
Durant ces 12 derniers mois
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un
malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation
aux allergies) ?
A ce jour
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant
les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical avant de démarrer ce séjour sportif ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir pour la pratique des activités sportives de ce séjour à La Plagne du 30/01
au 06/02/2021. Simplement attestez, selon les modalités d’usage prévues.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir pour la pratique des activités sportives : Ski ou snowboard.
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Préciser si l’enfant est apte à la vie en collectivité (oui – non) : ………………..………………

Préciser si l’enfant est apte à la pratique du ski ou du snowboard (oui – non) : ..………………

Cachet et signature du médecin Date

Ou signature du responsable légal
 Séjour sportif à Montalivet

Du 6/06 au 10/06/2022

AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL

Je soussigné ………………………………………………… responsable légal de l’enfant
………………………................ en classe de …..

- Déclare exacts tous les renseignements portés sur cette fiche sanitaire et sur le
questionnaire de santé (de type cerfa 15699*01).
- Déclare mon enfant capable de s’immerger et de nager au moins 25m.
- Autorise l’équipe enseignante à prendre toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant et à le
transporter si nécessaire dans un véhicule personnel.

- Autorise mon enfant à pratiquer toutes les activités et animations prévues au cours du
séjour par notre prestataire UCPA du 6/06 au 10/06/2022
.

Mon enfant est autorisé à fumer (oui – non) : ……..………

A……………………, le ………………….. Signature