Questionnaire de santé / Health form

NOM / NAME : Prénom / First name :

SANGARE MOHAMED H
Date de naissance / Date of birth : X2022 oui □ Bachelor □ MSc&T
11/13/2001 □ Master □ PEI/PSEI □ autre/other
Section sportive / Sport section :
Football
Durant les douze derniers mois / Over the course of the last twelve months :

OUI / NON /
YES NO

v
1 - Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Has a member of your family died suddenly as the result of a heart attack ?

2 - Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un
malaise ?
Have you experienced any chest pain, palpitations, unusual shortness of breath or dizzy spells ?
□ v
□ v
3 - Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Have you had any episodes of wheezing (asthma) ?

□ v
4 - Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Have you had any episodes of fainting ?

5 - Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans

□ v
l'accord d'un médecin ?
If you stopped practicing sports for 30 days or over for health reasons, did you resume without first
obtaining the consent of a doctor ?

6 -Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux

□ v
allergies) ?
Have you begun receiving any long-term medical treatment (with the exception of contraceptives and
allergy medicines) ?

A ce jour / Today :
7 - Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12
derniers mois ?
Are you feeling any pain, weakness or stiffness due to bone, joint or muscular problems (fracture, □ v
sprain, dislocation, muscle tear, tendonitis, etc.) that may have occured during the last twelve months ?

8 - Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Have you stopped practicing sports for health reasons ? □ v
9 - Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
Do you feel you require a medical note to continue practicing sports ? □ v
10 - Je refuse de répondre au questionnaire et je présenterai un nouveau certificat médical.
I do not wish to fill out this form and will instead present a new medical certificate. □ v
Date et signature / date and signature :