CAMPUS CHAMPS-SUR-MARNE 2022.

FICHE SANITAIRE :

1) Identité de l’enfant :

Général :
NOM : …………………………………. Club : ……………………………

Prénom : ……………………………… N° licence : ………………..

Date de naissance : …………………......... Catégorie : ……………………………..

Lieu : ……………………………… Age : ………... ans

2) Renseignements concernant le responsable légale de l’enfant :

Renseignement du père : Renseignement de la mère :

NOM : ………………………………………….. NOM : …………………………………………..

Prénom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………….

Adresse : ………………………………………. Adresse : ……………………………………….

Ville : …………………………………… CP : ………… Ville : …………………………………… CP : …………

Tel fixe : ………………………………………………. Tel fixe : ……………………………………………….

Tel mobile : ………………………………………….. Tel mobile : …………………………………………..

Profession : …………………………………………… Profession : ……………………………………………

3) Renseignements médicaux concernant l’enfant :

L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI - NON

Si OUI, merci de joindre l’ordonnance du médecin traitant avec les médicaments correspondants.
(Boites de médicaments dans leur emballage d’origine, marquées au nom de l’enfant et accompagnées de
leurs notices.)
Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne pourra être donné à l’enfant sans ordonnance.

Le (la) stagiaire a-t-il des allergies ? Asthme : OUI - NON

Alimentaires : OUI - NON
Médicamenteuses : OUI - NON
Autres : …………………………………………………………………………………………..
Si OUI, précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, merci de le signaler) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ETAT DES VACCINATIONS :

Vaccins obligatoires OUI NON Dates des Vaccins recommandés Dates

derniers rappels
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole/Oreillons/Rougeole
Poliomylite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracop
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication.

Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

ETAT DES MALADIES ENFANTINES

MALADIE OUI NON MALADIE OUI NON

Rubéole Coqueluche
Varicelle Rougeole
Oreillons Scarlatine
Ottite Rhumatisme articulaire aigu
Angine

INFORMATION ET RECOMMADATION IMPORTANTES

Merci d’indiquer les éventuels problèmes ou difficultés de santé – énurésie, maladie, accident, crises convulsives,
opération, rééducation, …. – en indiquant les dates, ainsi que les précautions à prendre.

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Votre enfant porte-il des lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaire ?
Précisez aussi s’il astreint à un régime alimentaire particulier (allergies, choix religieux, …)

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NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT DU GYMNASTE :

Docteur : ………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DECHARGE EN CAS DE PERTE OU DE VOL

Bussy Gyms décline toute responsabilité en cas de perte ou vol d’effets personnels durant tous le stage.

Je soussigné, ……………………………………, responsable légal de l’enfant………………..……………. Déclare exactes les

renseignements portés sur cette fiche. J’autorise par la présente le responsable du stage à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.

Date : ……………………………………. Signature :

 TROUSSEAU (LISTE A METTRE DANS LE SAC ou VALISE)
Nom et prénom :

Quantité Quantité fournie par

Dénomination :
conseillée : la famille :
Linge de corps :
6 Sous-vêtements
6 Paires de chaussettes
1 Pyjama

Vêtement et chaussures :
1 Pantalon
3 Bermudas ou shorts
2 Pulls ou polaires
5 Tee-shirts
2 Joggings
1 Coupe-vent imperméable
1 Paire de baskets
1 Paire de pantoufles ou claquettes
1 Paire vieilles chaussures qui s’attache à la cheville pour le kayak

Affaires de toilette :
1 Savon, brosse à dent, dentifrice, shampoing
1 Serviette de bain ou peignoir
1 Peigne et / ou brosse à cheveux
1 Paquet de mouchoirs
1 Crème solaire et lunette de soleil

Pour le rink / activités sportives

1 Matériel de hockey «avec vieille crosse, chaussette, protection etc…»

3 Shorts
5 Maillot d’entrainement
1 Serviette pour le nautique
1 Pulls
1 Paires de chaussettes
1 Paire de chaussures pour courir
1 Casquette ou Bob
1 Gourde ou Bouteille d’eau

Pour l’hébergement :
1 Duvet
1 Coussin/oreiller
1 Matelas gonflable
1 Tente (si possible)
1 Lampe de poche