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ANNEE UNIVERSITAIRE :

Département d’inscription :

Photo
FICHE D’INFIRMERIE

( A rapporter obligatoirement remplie sous enveloppe cachetée avec le dossier d’inscription )

NOM ………………………………………….PRENOM…………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………….
Sexe : Homme  Femme  ....................................
Nationalité : ................................................................

Adresse de l’étudiant pendant l’année universitaire :

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

N° de téléphone personnel : ..........................................................


N° de sécurité sociale : ..................................................................

Adresse des parents : ................................................................................................................


..................................................................................................................................................

Profession des parents : Père : ............................................ ……..


Mère :.....................................................

Personne à prévenir en cas d’accident :………………….Téléphone :…………………….

Nombre de frères et sœurs :............


Situation familiale : Célibataire, marié, autre : ........................................................................
Nombre d’enfants à charge :

VACCINATIONS (joindre la copie de tous vos vaccins)


OBLIGATOIRE pour l’inscription dans un établissement scolaire

Pour les étudiants venant de l’étranger, il faut un test tuberculinique de


moins de 3 mois et un vaccin contre diphtérie, tétanos, poliomyélite de
moins de 5 ans. Sur le certificat doivent figurer les DATES des derniers
vaccins
ANTECEDENTS MEDICAUX

Maladies de l’enfance : (1) Oreillons Rubéole Scarlatine

Rougeole Varicelle

Opérations : (1) Hernie


Appendicite
Autres ............................................

Maladie (s) dont l’étudiant est atteint : (1) Diabète


Epilepsie
Tétanie ou Spasmophilie
Allergie à .......................................
Autres ............................................

Accidents : (1) Fracture (précisez) :


Traumatisme crânien, etc : ............
......................................................

NB : VEUILLEZ SIGNALER A L’INFIRMIERE, ET DES LA


RENTREE SCOLAIRE, TOUTE DEMANDE DE 1/3 TEMPS
SUPPLEMENTAIRE AUX EXAMENS POUR SITUATION DE
HANDICAP

AUTORISATION
(à faire signer par les parents si l’étudiant n’est pas majeur)

Je soussigné M

Responsable légal de l’étudiant ...........................................................................................

- donne l’autorisation à Monsieur le chef d’établissement afin qu’il prenne, en cas de


maladie, ou d’accident de l’étudiant, les mesures nécessitées par son état de santé,

- autorise notamment l’Administration de l’établissement à le faire transporter au Centre


Hospitalier le plus proche,

- autorise les services médicaux à procéder à l’anesthésie générale préalable à


l’opération, si une intervention chirurgicale d’urgence est décidée par le praticien.

A , le

Signature du responsable légal


(1) Mettre 1 croix dans la case correspondante
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :

OUI* NON*
Avez- vous des loisirs ?
Lesquels ?………………………………….
……………………………………………..
Avez- vous une activité sportive régulière ?
Laquelle ?………………………………….

Pendant vos études, habitez- vous :


• dans un appartement en ville ?
• dans une chambre en cité universitaire ?
• chez vos parents ?
Vous sentez- vous seul ?
Etes- vous fumeur ?
Avez- vous dû interrompre de façon durable vos
études pour des problèmes de santé ?
Si oui lesquels ?……………………………
Avez- vous des troubles du sommeil ?
Avez- vous souvent des maux de tête ?
Avez- vous souvent des troubles digestifs ?
Avez- vous d’autres problèmes de santé ?
Si oui lesquels ? ……………………………
Prenez- vous des médicaments de façon régulière ?
Si oui lesquels ?…………………………….
Souhaitez- vous des informations ?
Sur quel sujet ?…………………………….
Comment vous sentez- vous ?
Chiffrez votre état de santé entre 0 et 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(10 étant une très bonne santé)

Nom et adresse exacte de l’établissement scolaire précèdent :......................

……………………………………………………………………………….
* Mettre une croix dans la case correspondante