FFBB – ZONE NORD

10, RUE ALEXANDER FLEMING – 14200 HEROUVILLE SAINT CLAIR

TEL : 02 31 46 91 05 - @ : CONTACT@NORMANDIEBASKETBALL.FR

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné : ……………………………………………………………

N° Téléphone : ……………………….. ……………………………

N° Sécurité Sociale : ……………………………………………..

Autorise mon enfant : ……………………………………………

A participer au Camp Inter Comités U13 de Basket-ball, du mercredi 28 février au vendredi 1er mars 2024, au
Centre Sportif CCE SNCF Les Trois Doms à Montdidier (80).

Je soussigné ……………………………………………………………

Autorise (1) n’autorise pas (1) le responsable de la sélection à donner en mon lieu et ma place, toute
autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le
cas où mon enfant :
………………………………………………………………………….(Nom prénom)

Serait victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide (joindre l’attestation de sécurité sociale)

Merci de nous signaler tout antécédent médical ou traumatologique, les allergies ou traitements en cours ainsi
que toute particularité à destination de l’encadrement du stage :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Je M’ENGAGE à :

- l’accompagner (1) lieu :…………………………………………… heure :……………………

- venir le rechercher (1) lieu :………………………………………….. heure :…………………..

- autorise M. : …………………………………. à l’accompagner (1) lieu et heure :……………………………

- autorise M. : …………………………………..à le raccompagner (1) lieu et heure :………………………….

………… le : ……………………… Signature des parents :

(1) rayer la mention inutile