ASSOCIATION SPORTIVE

Lycée La Martinière Monplaisir

AUTORISATION DES PARENTS

Je soussigné (responsable légal) : ………………………………………………..………………………

Demeurant à (adresse / téléphone) : …………………………………………………..……………………

………………………………………………………………………………………………………………..……………………

Autorise l'élève (nom, prénom) : ………………………………………….…………………………..…

Né(e) le : ………………………… Classe : …………….…

A PARTICIPER
A LA SORTIE SKI DE FOND OU RAQUETTE (AU CHOIX) ORGANISEE
PAR LYCEE AYANT LIEU LE
09 MARS 2022 AUX PLANS D’HOTONNES
TARIF ELEVE : 8 EUROS (reste pris en charge par l’AS et l’UNSS)
 Départ : 7H30 devant le lycée (41 rue A.Lumière, Lyon 8)
 Retour : Au plus tard 18h devant le lycée
 Encadrement : Equipe EPS du lycée
 Prévoir les vêtements adaptés à la météo et un repas froid / casse-croûte.

TAILLE: POINTURE: NIVEAU: SKI DE FOND / SKATING / RAQUETTE*

*Entourez votre choix

J'accepte que le responsable de la sortie autorise en mon nom, une

intervention médicale ou chirurgicale, en cas de nécessité.
(Paragraphe légal à rayer en cas de refus d'autorisation )

Fait à : ................................... Le : ......................................

Signature: ..............................................