Ministère de l’Education Nationale – Académie de Paris

Date de la demande :
Service de Promotion de la Santé en faveur des Elèves
Médecin scolaire

DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL

Je soussigné(e), Nom, prénom

………………………………………………………………………………………………………….

Autorise le Médecin scolaire de l’établissement à demander le dossier médical scolaire de mon enfant à
l’établissement précédent

Date : Signature :

NOM de l’élève : ................................................Prénoms : ............................................... Né(e) le :

……………

CLASSE en 2023/2024 : ……………… Classe année antérieure 2022/2023: ……………………..

Etablissement où est inscrit l’élève Etablissement d’où vient l’élève

Lycée Paul Valéry NOM : .......................................................................
38, Boulevard Soult - 75571 PARIS Cedex 12
Rue : ..........................................................................
..

Téléphone : 01 44 75 67 70 Commune : .......................... Arrt (pour

Paris) : ..........

Télécopie : 01 46 28 71 11 Département : ...........................................................

( Dossier complet - Dossier incomplet - Dossier non retrouvé.

En retour (1) ( Elève non inscrit(e) à l’école indiquée.
( Autres raisons de non-
envoi : ..............................................................................................................................

Rayer les mentions inutiles ou encadrer les mentions utiles.