Vous êtes sur la page 1sur 1

DEMANDE D’ACCES A UN CENTRE D’EXAMEN HORS FRANCE MÉTROPOLITAINE

FILIERE : ........................ Année universitaire 2019 / 2020

( à retourner obligatoirement avec le dossier d’inscription accompagnée d’un chèque de 95€ par période, non remboursable si vous
n'avez pas réglé la somme lors de votre inscription pédagogique)

NOM : ................................................................................ PRÉNOM : ...................................................

NOM DE JEUNE FILLE : ................................................................... N° D’ÉTUDIANT :.............................

ADRESSE : .............................................................................................................................................

Code postal : ......................... VILLE : ..............................................................................................

PAYS : .............................................................................................................................................

N° TÉL. : ..........................................................................................

COURRIEL : ...............................................................................................

DIPLÔME PRÉPARÉ : .....................................................................................

COORDONNÉES DU LIEU D’EXAMENS

DÉNOMINATION DE L’AUTORITÉ FRANÇAISE LOCALE (Ambassade, Consulat, Centre français,

autre.) : INSTITUT FRANCAIS

ADRESSE Avenue C. de Gaulle BP 2090 LOME - TOGO

.............................................................................................................

PAYS : TOGO

N°TÉL. : +22822535813

NOM DE LA PERSONNE RESPONSABLE : GBADEGBEKU REJOICE

COURRIEL : campusfrance@institutfrançais-togo.com

Je soussigné(e) M.............................................................................................................................

Autorise l’étudiant(e) ................................................................................................................


à passer ses examens dans notre centre et à l’informer de toutes les conditions particulières liées à cette organisation (coût éventuel pour
salle, surveillance, etc).
Je reconnais avoir pris connaissance du calendrier des examens et m’engage à accepter l’étudiant-e à toutes les sessions et en
simultanéité parfaite avec Besançon.
Je m’engage également à réexpédier les copies par voie express avec le transporteur choisi par le CTU dès que les examens se seront
déroulés, afin de ne pas perturber le fonctionnement des jurys.

DATE :

Signature du responsable et cachet de l’organisme Signature de l’étudiant(e)

Université de Franche Comté - Centre de Télé-enseignement


Bât Louis Bachelier - Domaine de la Bouloie 25030 BESANÇON CEDEX Tél.: +33 381 665 870

« Les informations sont recueillies de manière obligatoire et font l’objet d’un traitement informatique par l'Université de Franche-Comté ("UFC") destiné à informer les étudiants des personnes à contacter.
Conformément aux dispositions du règlement général sur la protection des données du 27 avril 2016 et de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification des informations qui vous concernent et d'un droit à la portabilité de vos données, que vous pouvez exercer en adressant une demande au président de l'Université de Franche-Comté,
1 rue Goudimel 25000 Besançon. Vous pouvez également adresser une réclamation relative à la mise en oeuvre de ce traitement auprès de la Comission nationale de l'informatique et des libertés
(CNIL).