Date et lieu de naissance 

:...................................................................................
BULLETIN D’INSCRIPTION Adresse (domicile) :...............................................
Code postal 
........................................................................................................................................ :Vill
Stage de formation professionnelle
e :...................................................................................................................................
Courriel :......................................................................................................................
Année Universitaire 2021-2022
Tél. fixe :Tél portable : ..........................................................................................
Date d’entrée dans la société : Fonction :
Retourner à :
Objectifs poursuivis en venant suivre cette formation :

IUT de Besançon-Vesoul
Département Information-Communication
J Règlement effectué par  :
30 avenue de l’Observatoire – B.P. 1559 Le stagiaire
25009 Besançon Cedex L’entreprise elle-même
 03 81 66 68 41 – Fax 03 81 66 68 60 Un organisme collecteur (nom et adresse)
J Coût du stage  : ,€

J Modalités  d’inscription
A le / / 202..
Une fiche par stagiaire ;
les inscriptions doivent avoir lieu au plus tard quinze jours avant le
Signature du stagiaire Cachet de l’entreprise
stage ;
les stages se déroulent uniquement sur le site de l’IUT de Besançon ;
J Caractéristiques du stage  :
Intitulé du stage :
Dates :
Inscription prise par :

J Informations sur le Stagiaire  :

M., Mme, Mlle Nom :............................................ Prénom :