BULLETIN D’INSCRIPTION

Règlement effectué par  :

Le stagiaire
Stage de formation professionnelle L’entreprise elle-même
Un organisme collecteur (nom et adresse)
Coût du stage  : ,€
Année Universitaire 2021-2022

A le / / 202..
à retourner à :
IUT de Besançon-Vesoul
Signature du stagiaire Cachet de l’entreprise
Département Information-Communication
30 avenue de l’Observatoire – B.P. 1559
25009 Besançon Cedex
 03 81 66 68 41 – Fax 03 81 66 68 60
Modalités  d’inscription
Une fiche par stagiaire ;
les inscriptions doivent avoir lieu au plus tard quinze jours avant le stage ;
les stages se déroulent uniquement sur le site de l’IUT de Besançon ;
Caractéristiques du stage  :
Intitulé du stage :

Dates :

Inscription prise par :

Informations sur le Stagiaire  :

M., Mme, Mlle Nom : Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse (domicile) :
Code postal :Ville :
Courriel :
Tél. fixe :Tél portable :
Date d’entrée dans la société :Fonction :
Objectifs poursuivis en venant suivre cette formation :