CROSS UNSS DÉPARTEMENTAL MERCREDI 24 NOVEMBRE 2021

Je soussigné……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... autorise
l’élève………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..en classe de……………………….
A participer à cette manifestation sportive qui se déroulera à :
l’hippodrome de Carpentras de 11h30 à 17h30.
Je sais que le transport se fera en bus aller / retour.
Je sais que je dois préparer un repas froid ainsi que de quoi l’hydrater.
En outre il sera équipé d’une tenue adaptée au climat et à ‘activité crosscountry.

Par la présente autorisation je laisse toute latitude aux enseignants pour prendre les décisions
nécessaires en cas d’accident (consultation médicale, hospitalisation, actes chirurgicaux)
Je laisse toute latitude aux accompagnateurs pour prendre toutes les décisions médicales adaptées concernant
mon enfant en cas d’accident (consultation, intervention chirurgicale…)

Mon enfant ne souffre d’aucune allergie, ni aucun problème médical connu ce jour

Mon enfant suit un traitement, pour lequel je vous communique les éléments suivants, et je m’engage à
apporter le traitement le jour du départ.
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Je laisse mes coordonnées téléphoniques pour être joint au cas où :

Tel 1 :……………………………………………………………………………….
Tel 2 :……………………………………………………………………………

Fait pour valoir ce que de droit

Date : ………………………………………………………………… Signature :

Document à rendre signé à votre professeur d’EPS au plus tard vendredi 18 novembre.