ANNEXE 1

AUTORISATION DE TRANSFERT ET D’INTERVENTION

MÉDICALE OU CHIRURGICALE D’URGENCE

Nous, soussignés, Madame et Monsieur

……………………………………………………………………………
Père et Mère de
l’Enfant ……………………………………………………………………….............................
Autorisons le transfert à l’hôpital pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute
hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, sur notre enfant.

CENTRE HOSPITALIER OU DOIT ÊTRE TRANSPORTE L’ENFANT

Nom de l’hôpital :
…………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………….Ville …………………………………………………...:
Téléphone :………………………………………………………………………………………

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

ANNEXE 2
AUTORISATION
DE SORTIE D’HÔPITAL

Nous, soussignés, Madame et Monsieur…………………………………………………………

Père et Mère de
l’Enfant ……………………………………………………………………….............................

Autorisons Mme / Mlle..………………………………………………… assistante maternelle

A faire la sortit de notre enfant de l’hôpital, si son état de santé est jugé satisfaisant par le médecin de
service.

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 3
AUTORISATION D’ADMINISTRER
DES MÉDICAMENTS

Nous,soussignés,Madame et Monsieur………………………………………………………………
Père et Mère de l’Enfant ……………………………………………………………………….............

Autorisons Mme / Mlle.………………………………………………………… assistante maternelle

A donner à notre enfant, des antalgique en cas de fièvre ou un traitement médical en cas de maladies
avec ordonnance prescrite par le médecin.

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

ANNEXE 4
AUTORISATION DE TRANSPORT EN VOITURE

Nous, soussignés, Madame et Monsieur………………………………………………………

Père et Mère de l’Enfant ………………………………………………………………………..

( ) Autorisons Mme / Mlle.……………………………assistante maternelle, à transporter

notre enfant dans son véhicule (siège auto ou rehausseur homologués obligatoires).

( ) sur le département ( ) hors département (pour les département limitrophes)

( ) ) N’autorisons Mme / Mlle.…………………………………… assistante maternelle, à

transporter notre enfant dans son véhicule.

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 5
AUTORISATION
D’ACCUEIL D’URGENCE

Dans le cas où votre assistante maternelle ne pourrait accueillir ponctuellement votre enfant
pour des raisons personnelles, ou de santé, que souhaitez-vous pour votre enfant ?

Rappel  :
Seule, l’assistante maternelle habituelle de l’enfant est juridiquement responsable.

Nous, soussignés, Madame et Monsieur

……………………………………………………………………………
Père et Mère de
l’Enfant ……………………………………………………………………….............................
....

( ) Autorisons Mme / Mlle.………………………………………………………….….,

assistante maternelle, sous réserve d’en être préalablement informés, à confier notre
enfant :

( ) À la halte garderie (l’enfant doit obligatoirement être inscrit par les parents) ;

( ) À une autre assistante maternelle (dans la limite des modalités d’accueil définies par
son agrément) ;

( ) Autre (à préciser) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Nom,Prénom :…………………………………Fonction :…………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Téléphone :
…………………………………………………………………………………………………

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 6
AUTORISATION HABILITÉES
A REPRENDRE L’ENFANT

L’enfant ne peut être repris chez l’assistante maternelle par d’autres personnes que celles
ayant signé le contrat (parents, responsables légaux) ou par celles désignées sur l’autorisation
suivante :

Monsieur et Madame………………………………………………………………………

Autorisent Mr ou Mme …………………… et/ou Mr et Mme…………………………

A venir chercher notre enfant, régulièrement ou occasionnellement.

Auprès de Mme / Mlle.………………………………………………………….….,

assistante maternelle, demeurant :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Il est souhaitable que la ou les personnes désignées soient présentées à l’assistante maternelle.
A défaut, il convient qu’elles soient exceptionnellement susceptibles de reprendre l’enfant au
domicile de l’assistante maternelle, celle-ci devront être munies d’une autorisation manuscrite
des parents ou du représentant légal, ainsi qu’une pièce d’identité. A défaut, l’enfant ne leur
sera pas confié.

Si les parents sont séparés, il est impératif que l’annexe 6 « autorisation parentale » soit
complétée.

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 7
AUTORISATION
L’AUTORITÉ PARENTALE
(À compléter en cas de divorce des parents)

L’autorité parentale est exercées par :

Mme ………………………………Et / ou…Mr………………………………………

Je soussigné (e), Mme ou Mr ………………………………………autorise, Mme ou Mr

…………………..… à reprendre l’enfant chez l’assistante maternelle, les jours suivants :

( ) Lundi
( ) Mardi
( ) Mercredi
( ) Jeudi
( ) Vendredi
( ) Samedi
( ) Dimanche

A la demande de l’assistante maternelle, les parents devront fournir une copie de la

notification de droit de garde délivrée par le Juge. La personne apte a venir chercher l’enfant
chez l’assistante maternelle. Ainsi que le dispositif du jugement de divorce ou de séparation.
L’assistante maternelle devra informée de toute modification.

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 8

AUTORISATION DE SORTIE

Nous, soussignés, Madame et Monsieur

……………………………………………………………………………
Père et Mère de
l’Enfant ……………………………………………………………………….............................
....

( ) Autorisons Mme / Mlle.………………………………………………………….….,

assistante maternelle, sous réserve d’en être préalablement informés, à emmener notre
enfant :

( ) Aux activités de l’assistante maternelle

( ) À des spectacles destinés aux enfants
( ) Dans les centres commerciaux
( ) Au Relais assistante-maternelle ou l’association des assistantes maternelles
( ) A rendre visite à une autre assistante maternelle
( ) A rendre visite à la famille de l’assistante maternelle
( ) Dans les parcs, ludothèques, bibliothèques
( ) Autres (à préciser) :
……………………………………………………………………………………………

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 9

DROIT A L’IMAGE

Nous, soussignés, Madame et Monsieur

……………………………………………………………………………
Père et Mère de
l’Enfant ……………………………………………………………………….............................
....

( ) Autorisons ( ) N’autorisons pas

Que notre enfant soit filmé ou pris en photo au domicile ou à l’extérieur du domicile de
l’assistante maternelle

Fait à ………………………………………….
Le ……………………………………………..

Signature l’assistante maternelle Signature des parents

 ANNEXE 10

Indemnités kilométriques.

Barème kilométrique : voiture

 Mis à jour 2012

Puissance Jusqu'à 5 000 km De 5 001 à 20 000 Au-delà de 20 000

administrative km km
3 CV d x 0,405 (d x 0,242) + 818 d x 0,283

4 CV d x 0,487 (d x 0,274) + 1063 d x 0,327

5 CV d x 0,536 (d x 0,3) + 1180 d x 0,359

6 CV d x 0,561 (d x 0,316) + 1223 d x 0,377

7 CV d x 0,587 (d x 0,332) + 1278 d x 0,396

8 CV d x 0,619 (d x 0,352) + 1338 d x 0,419
9 CV d x 0,635 (d x 0,368) + 1338 d x 0,435
10 CV d x 0,668 (d x 0,391) + 1383 d x 0,46
11 CV d x 0,681 (d x 0,41) + 1358 d x 0,478

12 CV d x 0,717 (d x 0,426) + 1458 d x 0,499

13 CV et plus d x 0,729 (d x 0,444) + 1423 d x 0,515

D = Distance parcourue à titre professionnel

Ce barème inclus la consommation d’essence et d’huile, les frais d’entretien et de

réparation, l’amortissement du véhicule, les frais d’assurance pour la partie # affaire #
A l’exclusion de la vignette et des frais de garage.
 ANNEXE 11

Bulletin de déclaration obligatoire d’un chien !

A établir en deux exemplaires originaux- un pour chacune des parties.

M./Mme/Melle :…………… ; assistante maternelle de l’enfant…………………,

Déclare posséder un chien :

 Oui
 Non

Si oui, précisez obligatoirement :

* Espèce :……………………………………………..

* Date de dernière vaccination anti-rabique (obligatoire datant de moins d’un an) :

……………

* L’assurance professionnelle de l’assistante maternelle doit préciser la possession d’un

chien :

Nom : ……………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………….

Dates et N+ de police contact : …………………………………..

* L’enfant sera-t-il en contact avec l’animal ? :

 Oui
 Non

*Mesure de sécurité prises : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

A…………………………….., le …………………………….

Signature de l’assistante maternelle, Signature du représentant légal de l’enfant,

M./Mme/Melle……………………. ……………………………………………
M./Mme/Melle…………………………….
Suite déclaration obligatoire d’un chien :

Extrait de la décision de la commission consultative paritaire départementale du conseil

Général du Loiret du du 14/12/2000 :

*<< les chiens de 1ère catégorie (chien d’attaque, pitbull, boer bull) sont interdits chez les
assistantes maternelles.>>

*<< Si l’assistante maternelle possède un chien de 2ème catégorie (chien de garde et de

défense, par exemple : rottweiler, bull-terrier, Staffordshire, thora-imu, ainsi que les chiens
d’apparence rottweiler,…), l’assistante maternelle doit s’engager par écrit à ce que son chien
ne soit jamais en contact avec les enfants accueillis. Les chiens doivent être gardés dans un
chenil ou dans un enclos ne permettant aucun contact ( la protection de l’enclos ou du chenil
ne doit pas permettre à l’enfant de passer la main).>>

* << la détention d’un chien, quelle qu’en soit son espèce, fait courir un risque et doit faire
l’objet d’un contrat écrit entre l’assistante maternelle et les parents. Le chien doit être
identifié, vacciné, déclaré et l’assurance professionnelle de l’assistante maternelle doit
préciser la possession du chien. .>>

*<< C’est ainsi que toute assistante maternelle possédant un chien devra faire signer aux
représentants légaux de l’enfant accueilli un document précisant qu’ils sont informés de
l’espèce du chien possédé et des mesures prises pendant l’accueil des enfants ( et en
particulier l’absence de tout contact s’il s’agit d’un chien de catégorie 01).>>
*
 ANNEXE 12

DELEGATION D’ACCUEIL

Dans le cadre de travail qu’offre la Maison d’Assistantes Maternelles et son

organisation, votre enfant ……………………………….………. Pourra être confié aux
autres assistantes maternelles présentes et agréées pour ce même local.

Cette délégation ne donne droit à aucune rémunération supplémentaire pour les

assistantes maternelles délégataires, donc les parents régleront normalement son salaire
à l’Assistante référente.

Mme, Mlle……………………………………..…………… assistante maternelle agréée

Date d’Agrément : ……………………………
Tel : ……………………………………….

Ou
Mme, Mlle……………………………………………………assistante maternelle agréée
Date d’Agrément : ……………………………
Tel : ……………………………………….

Ou
Mme, Mlle……………………………………………………assistante maternelle agréée
Date d’Agrément : ……………………………
Tel : ……………………………………….

Ou
Mme, Mlle……………………………………………………assistante maternelle agréée
Date d’Agrément : ……………………………
Tel : ……………………………………….

Exerçant toutes quatre également dans la Maison d’Assistante Maternelle située à

……………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……...
Fait à ………….………………………………
Le……………..……………………………….

Signature de l’employeur Signature de l’employée

Précédée de la mention précédée de la mention
« Lu et approuvé » « lu et approuvé »

Signature de la déléguée Signature de la déléguée

Précédée de la mention précédée de la mention
« Lu et approuvé » « lu et approuvé »

Signature de la déléguée
Précédée de la mention
« Lu et approuvé »