AUTORISATION PARENTALE

INVITATION SEANCE ou MATCH AMICAL

PARTIE A REMPLIR PAR LES PARENTS :

Je soussigné(e) Monsieur, Madame …………………………………………………………………………

Demeurant à ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

N° de Portable : ……………………………… E Mail : ……………………………………………….

N° Sécurité Sociale : …………………………………………….

Mutuelle (Intitulé + N°) : ………………………………………………………………………………………..

agissant en qualité de : PÉRE – MÈRE – TUTEUR LÉGAL (Rayer les mentions inutiles).

Autorise

*(nom-prénom du joueur) : ………..……………………………………………………… à participer à une

séance d’entraînement ou un match amical organisé par l’UNION DU FOOTBALL MACONNAIS

*les entraîneurs concernés à faire hospitaliser mon fils en cas d'accident si nécessaire.

Je certifie que mon enfant ne présente aucune allergie ou problème médical particulier.

Sinon, préciser : ………………………….......................................................................................

Rappel : Durant les trajets entre le domicile et le lieu de rendez-vous, le joueur est placé sous la
responsabilité de son représentant légal. Durant la séance, il est assuré via la licence délivrée par son
club d’origine.

Fait à …………………………..…………….. le ………………….…..

Signature :

A retourner par mail à :

Romain PATUREL, responsable technique UFM
Recrutement.ufm@gmail.com

ou par courrier à l’adresse ci-dessous

Union du Football Maconnais www.ufm.footeo.com Téléphone : 03 85 32 01 06

Rue Léo Lagrange
71000 Mâcon N° affiliation FFF : 548133