Club des Sports d’Aventure en Montagne 

(Club SAM) 
SKI,  ESCALADE,  RANDONNÉE PÉDESTRE, 
VTT CROSS,  SPÉLÉOLOGIE,  VIA FERRATA,  PARAPENTE & PARAMOTEUR 
Siège social : 07, rue enfantin Alger ‐ Mail : clubsam@awarzim.com 
Fiche de renseignement 
Nom :…………………………………………………………………….... 

Prénom (s) :…………………………………………………………………... 

Date de naissance :………………………………………………………… 

Lieu de naissance :………………………………………………………… 

Adresse actuelle :………………………………………………………….. 

N° de téléphone fixe/mob. :…………………../……………………………. 

Email:………………………………………………………………………. 

Groupe sanguin :…………………………………………………………... 

En cas d’urgences prévenir (pour mineur n°. du père et/ou de la mère**) 

En premier :…………………………………… 

Tél fixe/mob. :……………………………………………………………… 

Sinon :……………………………………………………………………. 

Tél fixe/mob. :……………………………………………………………… 

Sports pratiqués précédemment :…………………………………………….. 

Disciplines favorites par ordre de préférence : 

1‐……………………… 
2‐……………………… 
3‐……………………… 
4‐……………………… 

Pointure: ……. 

Précisions médicales ou autres : 

……………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………… 

*cette fiche est strictement confidentielle, toute information communiquée restera 

secrète 
** mention obligatoire