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REPUBLIQUE DU SENEGAL

ETAT-MAJOR GENERAL DES ARMEES


MINISTERE DES FORCES ARMEES
ECOLE MILITAIRE DE SANTE
ETAT-MAJOR GENERAL DES ARMEES
Tel: 33 822.43.13 – 33 889 12.12
ECOLE MILITAIRE DE SANTE
Poste 1606 BP 6095 - DAKAR

DEMANDE D’INSCRIPTION
AU CONCOURS D’ADMISSION A L’ECOLE MILITAIRE DE SANTE

Mamadou ndiaye
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………….......................

…………. ……………………………………………………….…………………….……………….(Nom en capitales)

02-11-2000
Né (e) le ………………………………………………………. YEUMBEUL
A …………………….……………………………………

SEXE : (1) M ou F

Demande à me présenter au concours d’entrée à l’Ecole militaire de Santé session (2)

1
MEDECINE : …………………………………
3
PHARMACIE : ……………………………….
2
CHIRURGIE DENTAIRE : ………………….
4
MEDECINE VETERINAIRE : ………………

Mbao
A ………………….….., 25-12-2022
le …………………….
(Signature)
Petit Mbao (cité Dabakh Malick)
ADRESSE DES PARENTS OU TUTEUR : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
773267741
Boite postale : ……………………. Téléphone : …………..…………. / …………….………… / ………………………

Petit Mbao(Cité Dabakh Malick)


ADRESSE DE CONVOCATION (donner une adresse précise) ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
77-404-28-33 /78-344-84-87
Boite postale : ……………………. Téléphone : …………..…………. …………….…………………………………
774042833
Watsapp : …………..…………. …………….…………………………………
mouhamadndiaye1234@gmail.com
Email: ………….………….………….………… ………………………............

Ex gendarme
PROFESSION CHEF DE FAMILLE: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Boite postale : ……………………. Téléphone : 773267741
…………..…………. / …………….………… / ………………………

CENTRE D'EXAMEN SOUHAITE (3):

Lycée Lamine GUEYE de Dakar Lycée Abdoulaye SADJI de Rufisque Lycée Limamou Laye de Guédiawaye

Thies St Louis Kaolack Tambacounda Kolda Ziguinchor

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(1) Rayer la mention inutile
(2) Numéroter les options par ordre de préférence de 1 à 4
(3) Encadrer le centre d'examen de votre choix

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