Kassia Spa

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FICHE TECHNIQUE DU VISAGE

FECHA:___________________________________________________
1. LES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________________________
Date de naissance:_____________________ Age:______ Nombre d'enfants :_____
EPS:_______________________
Dirección:__________________________________________________ E- mail:_________________________
Ocupación:________________________________ Teléfonos:________________________________________

2. LE MOTIF DE LA CONSULTATION
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

3. DONNÉES CLINIQUES
a. MALADIES FAMILIALES
Diabète Asthme Hypertension Cancer Autres
Cuál__________________________________
b. LES MALADIES PERSONNELLES
Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________
Medicamentos que esté tomando:_____________________________________________________________
Méthode de planification (femmes)____________________________________________________________
Utilisation de prothèses : dentaires Lentilles de contact Aucun

4. DONNÉES ESTHÉTIQUES
a. IMPLANTS OU GREFFES
Menton Joues Nez Aucun
b. LES CHIRURGIES ET TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES
Blépharoplastie Rhinoplastie Bichectomie Aucun
Otoplastie Levage Septoplastie
c. PROCÉDURES ESTHÉTIQUES
Application Plasma acide Vitamine Aucune
de Botox hyaluronique autologue C
Hace cuánto tiempo?_______________________________________________

5. Analyse esthétique
a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA____________________________________________________________________
Peau normale Peau normale Peau mixte Peau sèche Peau grasse
Peau asphyxiée Peau dévitalisée Peau hydratée
c. LE DEGRÉ DE DÉSHYDRATATION
Léger Moyen Élevé
d. EPAISSEUR DE LA PEAU
Fin Moyen Fin Moyen Moyen Moyen Moyen Grossier Grossier Grossier
e. LES PATHOLOGIES CUTANÉES
Erythème Télangiectasies Papules Mélasma Hyperpigmentations
Ampoules Couperose Pustules Pustules Rides Étoiles vasculaires
Vésicules Cicatrices Kystes Mycose Berloque dermatite
Angiomas Crustus Millium Ephelides Hirsutisme
Comédons Verruca Nevus Keratosis Urticaria
Eczéma Nodules Vitiligo
f. TENDANCE A L'ACNE OUI NON Type d'acné__________________________________

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g. ALLERGIE AUX PRODUITS

Maquillage Crème hydratante Crème nourrissante Autre Aucun
Cuál?____________________________________________________________________________________
Principes actifs spécifiques : miel fraise raisin amande Autres Aucun
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. PROCÉDURE À SUIVRE
_________________________________________________________________________________________
6. REMARQUES GÉNÉRALES
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7. ENGAGEMENT JURIDIQUE
Je soussigné ____________________________________________________________ identifié par la carte de
citoyenneté N° _____________________ certifie que les informations fournies ici sont véridiques ; j'autorise
l'esthéticienne à effectuer le traitement suivant
______________________________________________________________. Je suis conscient de tous ses effets
et contre-indications, j'accepte les recommandations suggérées et j'exonère
____________________________________________________ de toute responsabilité pour toute altération
qui pourrait se produire en raison du traitement à effectuer.

SIGNATURE UTILISATEUR SIGNATURE ESTHÉTICIENNE

CC NO CC NO

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8. ANNEXES

FECHA:__________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
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TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________
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OBSERVACIONES___________________________________________________________________________
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SIGNATURE UTILISATEUR SIGNATURE ESTHÉTICIENNE

CC NO CC NO

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g. ALLERGIE AUX PRODUITS

Maquillage Crème hydratante Crème nourrissante Autre
Cuál?____________________________________________________________________________________
Principes actifs spécifiques : miel fraise raisin amande Autres
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. PROCÉDURE À SUIVRE
_________________________________________________________________________________________
6. REMARQUES GÉNÉRALES
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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7. ENGAGEMENT JURIDIQUE
Je soussigné ____________________________________________________________ identifié par la carte de
citoyenneté N° _____________________ certifie que les informations fournies ici sont véridiques ; j'autorise
l'esthéticienne à effectuer le traitement suivant
______________________________________________________________. Je suis conscient de tous ses effets
et contre-indications, j'accepte les recommandations suggérées et j'exonère
____________________________________________________ de toute responsabilité pour toute altération
qui pourrait se produire en raison du traitement à effectuer.

SIGNATURE UTILISATEUR SIGNATURE ESTHÉTICIENNE

CC NO CC NO