MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT

SUPERIEUR, DE LA RECHERCHE BURKINA FASO

ET DE L’INNOVATION Unité-Progrès-Justice
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SECRETARIAT GENERAL
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DIRECTION GENERALE DU CONSEIL A
L’ORIENTATION UNIVERSITAIRE ET DES
BOURSES

FICHE DE CANDIDATURE A UNE BOURSE NATIONALE

ETABLISSEMENT D’ORIGINE________________________________________________

SERIE DU BAC : _______________________MOYENNE AU BAC______________

SESSION : __________________

INE : ______________________

IDENTITE DU CANDIDAT
Nom : __________________________________________________________________

Prénom(s) : ______________________________________________________________

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : __________________________________________

SEXE : Masculin ( ) Féminin ( )

Nom et Prénom(s) du Père : _________________________________________________

Nom et Prénom(s) de la Mère : ______________________________________________

Profession ou Occupation du Père : ___________________________________________

Profession ou Occupation de la Mère : _________________________________________

Adresse : _______________________________________________________________

Tél : ___________________________________________________________
DECISION DE LA COMMISSION NATIONALE DES BOURSES D’ETUDES ET DE STAGES

Direction Générale du Conseil à l’Orientation Universitaire et des Bourses

01 BP 07 Ouagadougou 01 – Tél : (00226) 25 31 07 02 – Fax(00226)25 30 17 91
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