MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT

SUPERIEUR, DE LA RECHERCHE BURKINA FASO

SCIENTIFIQUE ET DE L’INNOVATION ---------
----------------------- Unité-Progrès-Justice
SECRETARIAT GENERAL
-----------------------
UNIVERSITE Joseph KI-ZERBO
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UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE
EN SCIENCES DE LA SANTE (UFR/SDS)
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03 BP 7021 Ouagadougou 01
Tél. : (226) 25 30 70 64/65
Fax : (226) 25 30 72 42

Fiche d’évaluation du stagiaire

Stages de Pharmacie Hospitalières
Étudiants de Master 1 Pharmacie (4ème année)

Nom et Prénoms du stagiaire : _________________________________________________

Critères d’évaluation Barème Note stagiaire

Assiduité, ponctualité, présentation 3 points
respect de règlement de la structure d’accueil 3 points
Capacité d’intégration aux différentes équipes de travail 3 points
Performance dans la réalisation des activités en rapport 3 points
avec les objectifs fixés
Rédaction du rapport de stage 8 points
Total 20 points /20

Nom et Prénoms du Maître de stage : ___________________________________________

Site de stage : _______________________________________________________________

Date : ______________________________________________________________________

Signature et cachet: ____________________________________________________________