Santé 2020

UNIVERSITE OMAR BONGO
DEPARTEMENT DES SCIENCES GEOGRAPHIQUES,

ENVIRONNEMENTALES ET MARINES
INTRODUCTION A LA GEOGRAPHIE DE LA SANTE
Fascicule
Equipe Pédagogique : Intervenants :

Dr. Christian WALI WALI, Maitre Assistant Dr. Nadine N. NDONGHAN IYANGUI,
Dr. Nadine N. NDONGHAN IYANGUI, Contact : n_iyangui@yahoo.fr
Maître Assistant Dr. Euloge MAKITA-IKOUAYA,
Dr. Euloge MAKITA-IKOUAYA, Maître Contact:
Assistant eulogemakitaikouaya@gmail.com
Responsable pédagogique : Dr. Nadine N. NDONGHAN IYANGUI
Année académique : 2019-2020

FACULTE DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES
DEPARTEMENT DE GEOGRAPHIE
Année académique : 2019/2020 - Semestre : ___2__
Table des matières

Table des matières ____________________________________________________________ 2
Syllabus _____________________________________________________________________ 6
Objectifs pédagogiques : __________________________________________________________ 6
Objet du cours : __________________________________________________________________ 6
Méthode pédagogique: ___________________________________________________________ 6
Mode d’évaluation : ______________________________________________________________ 6
Plan de cours ____________________________________________________________________ 7
Matériel requis : Fascicule et adresse e-mail ________________________________________ 7
Chapitre 1 : Fondements et histoire de la Géographie de la Santé _______________________ 8
Introduction ______________________________________________________________________ 8
1. – Période antérieure au Moyen-âge _________________________________________________________ 8
2. – Du Moyen-âge au XVIIe siècle ____________________________________________________________ 9
3. – Période du XVIIIe au début du XXe siècle (avant l’entre deux guerres)____________________________ 10
4. – Après la première Guerre Mondiale _______________________________________________________ 11
Conclusion ______________________________________________________________________ 12
Bibliographie ____________________________________________________________________ 12
A LIRE : La géographie de la santé _______________________________________________ 13
1) La géographie des maladies ____________________________________________________________ 13
2) La géographie des soins et des services de santé ___________________________________________ 14
3) Géographie de la santé et planification sanitaire ___________________________________________ 14
Chapitre 2 : Géographie du système de soins et géographie des maladies _______________ 15

Introduction _________________________________________________________________ 15
1 – Le système de soins ____________________________________________________________ 15
1.1. Echelle du système de soins _________________________________________________________ 15
1.2. Caractéristiques du système de soins _________________________________________________ 16
1.3. Quelques définitions nécessaires _____________________________________________________ 16
2.1.1. Exemple : étude géographique de l’Ulcère de Buruli à Lambaréné au Gabon _______________ 18
2.2.1. Exemple 2 : Etude sur le système de soins à Libreville au Gabon _________________________ 22
Conclusion ______________________________________________________________________ 24
Bibliographie ____________________________________________________________________ 24
Chapitre 3 : Principaux concepts de Géographie de la Santé __________________________ 25
Introduction _____________________________________________________________________ 25
1. – Concepts autour de la notion de santé ____________________________________________ 25
1.1. – Santé publique ___________________________________________________________________ 26
1.2. – Politique de santé _________________________________________________________________ 26
1.3 – Epidémiologie ____________________________________________________________________ 26
1.4. – Facteur de risque _________________________________________________________________ 27
1.5. – Population à risque ________________________________________________________________ 28
2. – Concepts autour de la notion de géographie ________________________________________________ 28
2.1. – Territoire et lieu __________________________________________________________________ 29
2.2. – Distance _________________________________________________________________________ 30

2.3. – Echelle spatiale ___________________________________________________________________ 31
2.4. – Temps __________________________________________________________________________ 31
2.5. – Analyse spatiale __________________________________________________________________ 32
Conclusion ______________________________________________________________________ 33
Bibliographie ____________________________________________________________________ 33
Chapitre 4 : Principales approches en Géographie de la Santé _________________________ 35
Introduction _____________________________________________________________________ 35
1 – Les courants de pensée _________________________________________________________ 35
1.1. Courants de pensée en Géographie ___________________________________________________ 35
1.1.1. Tradition ou dimension des sciences de la terre_______________________________________ 35
1.1.2. Tradition écologique _______________________________________________________________ 35
1.1.3. Tradition des études régionales ______________________________________________________ 36
1.1.4. Tradition spatiale _________________________________________________________________ 36
1.2. Courants de pensée en Géographie de la santé classique _________________________________ 36
1.2.1. Epidémiologie géographique ______________________________________________________ 36
1.2.1.1. Ecologie de la santé humaine ___________________________________________________ 36
1.2.1.2. Diffusion des maladies ________________________________________________________ 37
1.2.2. Géographie des soins de santé ____________________________________________________ 38
2 – Principales approches explicatives des géographies de la santé _________________________ 38
2.1. Le positivisme ________________________________________________________________________ 38
2.1.1. Exemple d’application : Le Sida en Ouganda (Cliff et Smallman-Raynor 1992) ___________________ 39
2.2. Interactionnisme sociale / « constructionnisme » social ______________________________________ 40
2.2.1. Exemple d’application : Analyse de la situation sanitaire des populations vivant proche des sites de
traitement d’ordures (Eyles et al., 1993) ______________________________________________________ 41
2.3. Approche Structuraliste ________________________________________________________________ 41
2.3.1. Exemple d’application : Impact de la variole chez les populations du Centre et du Sud de l’Amérique au
XVIe siècle ______________________________________________________________________________ 42
2.4. Structurationnisme ____________________________________________________________________ 42
2.4.1. Exemple d’application : Organisation du système de soins par les femmes travaillant à mi-temps dans
les banlieues de Liverpool __________________________________________________________________ 43
2.5. Approche Post-structuraliste ____________________________________________________________ 43
2.5.1. Exemple d’application : La santé publique nouvelle ________________________________________ 43
2.6. Approche écologique __________________________________________________________________ 44
Conclusion ______________________________________________________________________ 45
Bibliographie ____________________________________________________________________ 45
Chapitre 5 : Démarche de la géographie de la santé _________________________________ 47
1 – La démarche géographique ______________________________________________________ 47
2 – Démarche de la géographie de la santé ____________________________________________ 48
2.1. Définir la zone d’étude _________________________________________________________________ 48
2.2. Définir l’échelle d’étude ________________________________________________________________ 49
2.3. Définir les articulations d’échelles ________________________________________________________ 49
Chapitre 6 : Introduction à l’analyse spatiale ______________________________________ 54

1 – Définition ____________________________________________________________________ 54
2 – Démarche ____________________________________________________________________ 54
3 – Dimensions de l’analyse spatiale _________________________________________________ 54
4 – Types d’analyse spatial _________________________________________________________ 55

4.1. Analyse spatiale verticale _______________________________________________________________ 55
4.2. Analyse horizontale ___________________________________________________________________ 55
5 – Identification des structures spatiales _____________________________________________ 55
5.1. Aire ________________________________________________________________________________ 56
5.1.1. Analyse de variance (s) : ____________________________________________________________ 56
5.1.2. Auto corrélation spatiale : __________________________________________________________ 56
5.1.3. Techniques de lissages : ____________________________________________________________ 57
5.2. Point _______________________________________________________________________________ 57
5.2.1. Analyse en surface de tendance : ____________________________________________________ 57
5.2.2. Analyse d’un semi de points : _______________________________________________________ 57
5.3. Ligne _______________________________________________________________________________ 57
6 – Applications cartographiques dans le domaine de la santé __________________________ 58
6.1. Le point : géographie de l’offre de soins _______________________________________________ 58
6.2. La ligne : carte de flux ______________________________________________________________ 59
6.3. Aire ____________________________________________________________________________ 60
Conclusion ______________________________________________________________________ 61
Bibliographie ____________________________________________________________________ 62
Chapitre 7 : Déterminants de la santé humaine ____________________________________ 63
Introduction _____________________________________________________________________ 63
1. Déterminants naturels ________________________________________________________ 63
1.1. Déterminants de l’environnement physique ____________________________________________ 63
1.1.1. L’eau _________________________________________________________________________ 64
1.1.2. Le relief _______________________________________________________________________ 66
1.1.3. Le sol _________________________________________________________________________ 66
1.1.4. L’air __________________________________________________________________________ 66
1.2. Les patrimoines biologique et génétique, le genre _______________________________________ 67
2. Déterminants non naturels de la santé humaine ___________________________________ 67
2.1. Le mode de vie ___________________________________________________________________ 68
2.1.1. Le régime alimentaire et l’activité physique et sportive ________________________________ 68
2.1.2. Le tabagisme et l’alcool __________________________________________________________ 69
2.2. Les déterminants socio-économiques _________________________________________________ 70
2.2.1. L’emploi et la sécurité de l’emploi__________________________________________________ 70
2.2.2. Les ressources sanitaires _________________________________________________________ 71
Conclusion ______________________________________________________________________ 72
Bibliographie ____________________________________________________________________ 73
Chapitre 8 : Distribution des ressources sanitaires, Accessibilité et utilisation des services de
santé ______________________________________________________________________ 75
Introduction _____________________________________________________________________ 75
1 – Distribution des ressources sanitaires __________________________________________ 75
1.1. Cadre général ____________________________________________________________________ 75
1.2. Inventaire des ressources ___________________________________________________________ 76
1.3. La distribution spatiale des ressources ________________________________________________ 77
1.4. Commentaires ____________________________________________________________________ 77
2 – Accessibilité, utilisation des services de santé _______________________________________ 78
2.1. Le concept d’accessibilité : définitions _________________________________________________ 79
2.2. Les caractéristiques de l’accessibilité __________________________________________________ 80

2.3. Mesurer l’accessibilité _____________________________________________________________ 80
2.4. Représenter l’accessibilité __________________________________________________________ 81
2.5. Les modèles d’utilisation des services de santé__________________________________________ 82
Conclusion ______________________________________________________________________ 83
Bibliographie ____________________________________________________________________ 83
Syllabus
Intitulé du cours : Introduction à la géographie de la santé
Niveau d’études : Licence 2
Volume horaire : 36 heures (24h présentiel + 12h encadrement des travaux)
Objectifs pédagogiques :
1 – Faire connaître l’évolution de la sous-discipline
2 – Montrer comment la Géographie contribue à faire comprendre la santé et les soins
de santé des populations
3 – Comprendre l’impact du milieu physique ou écologique sur les changements d’état
de santé des populations humaines
4 – Connaître et faire comprendre comment les caractéristiques socio-économiques
affectent l’état de santé des populations.
5 – Apprendre à utiliser les cartes pour identifier les configurations spatiales d’un fait de
santé et identifier les facteurs de risques.
Objet du cours :
Ce cours introduit la Géographie de la Santé. Il portera donc sur les fondements historiques et
méthodologiques de la Géographie de la Santé. Les problématiques liées aux
relations/interrelations qui existent entre l’espace anthropisé, les comportements et la santé des
populations (le milieu naturel, l’espace de vie, les comportements et l’organisation qui en est
faite) seront également abordées.
Méthode pédagogique:
Les étudiants recevront le fascicule numérique via leur chef de classe. Chaque
semaine, ils auront deux cours à lire et des exercices à faire. Après avoir lu, ils noteront
les questions à poser à l’enseignant (si leurs recherches n’améliorent pas la
compréhension) et auront deux exercices d’application à faire par cours. Ces exercices
seront renvoyés par mail à l’enseignant, deux jours avant le cours suivant. L’étudiant
fera l’effort de ne pas utiliser les supports de cours pour réaliser les exercices. En salle,
l’enseignant répondra aux questions relatives au cours et aux travaux (1h par groupe et
par cours)
L’équipe pédagogique se met à la disposition des étudiants 2h par semaine pour
des questions relatives à leurs travaux.
Mode d’évaluation :
Exercices de suivi du cours 10%
Projet (dimanche de la semaine du 5e cours) 40%
Devoir (6e semaine de cours) / ou Rattrapage 50%
Total 100%
NB : La note des exercices sera fonction du nombre total d’exercices réalisés à temps par
l’étudiant. Tous les exercices seront vérifiés, mais pas notés.
Les étudiants qui auront eu une moyenne supérieure ou égale à 10 (≥50%) auront déjà
validé le cours. Les autres devront passer l’examen de rattrapage qui se déroulera peut-
être hors session et qui comptera pour 40% de leur note finale.
Projet 1 : Analyse spatiale de la mortalité dans l’agglomération de Libreville en 2020

Projet 2 :
Plan de cours
N° Thèmes développés Lectures obligatoires Observations
1 Présentation du Syllabus Fondements historiques de la Envoi du fascicule et des
Finalisation de la liste des géographie de la santé premiers exercices aux
étudiants étudiants
Elaboration des groupes et Géographie du système de soins et Réalisation et remise des
distribution des zones Géographie des maladies exercices
2 Fondements historiques de la Principaux concepts de Géographie Réception, réalisation et

géographie de la santé de la santé remise des exercices
Géographie du système de soins et Approches en Géographie de la Santé

Géographie des maladies
3 Principaux concepts de Géographie Démarche en Géographie de la santé Réception, réalisation et
de la santé remise des exercices
Introduction à l’analyse spatiale
Approches en Géographie de la
Santé
4 Démarche en Géographie de la Déterminants de la santé (cours + Réception, réalisation et
santé vidéo) remise des exercices
Introduction à l’analyse spatiale Accessibilité et distribution des

ressources sanitaires
5 Déterminants de la santé (cours + Révisions et finalisation du projet Remise des projets
vidéo)
Accessibilité et distribution des

ressources sanitaires
6 Evaluation écrite
IMPORTANT : Chaque étudiant a 2 semaines, après une évaluation (devoir, travaux) pour justifier son
absence. Aucun justificatif ne sera accepté après ce délai.
Matériel requis : Fascicule et adresse e-mail
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Chapitre 1 : Fondements et histoire de la Géographie de la

Santé
Introduction
La Géographie de la Santé, en tant que sous discipline de la Géographie, a pour objet
« l’analyse spatiale des inégalités de santé des populations, de leurs comportements et des
facteurs de leur environnement qui concourent à la promotion ou à la dégradation de leur
santé » (H.Picheral). Elle se sert de l’information géographique, des perspectives et des
méthodes de la Géographie pour atteindre ses objectifs. Ceux-ci sont représentés par : « la
définition des territoires de santé, la mesure de l’encadrement des populations et la
recherche de l’équité pour évaluer en définitive l’ajustement du système de soins aux
besoins de santé. » (H.Picheral).
La Méthode de la géographie de la santé est simple au moins en apparence :
observer et décrire les différences, les inégalités avant de les analyser et de tenter de les
expliquer. Les outils pour atteindre ses objectifs sont principalement représentés par
l’information géographique, les perspectives et méthodes de la Géographie et les méthodes
des sciences connexes, comme l’Epidémiologie.
De fait, les états de santé, les risques, les modes de vie, les pratiques et les comportements
varient selon les lieux.
Quatre principales périodes ponctuent l’histoire de la Géographie de la santé. Elles
seront abordées tour à tour.
A la fin de ce cours, les étudiants devraient non seulement pouvoir identifier les périodes
marquantes de l’évolution de la Géographie de la Santé, mais aussi pouvoir résumer
l’histoire de l’évolution de la Géographie de la Santé et enfin pouvoir Identifier les principaux
acteurs de cette évolution et leurs apports respectifs.
1. – Période antérieure au Moyen-âge
L’origine de la Géographie de la Santé et/ou médicale remonte au Ve siècle avant JC,

avec le père de la médecine moderne, Hippocrate (460 – 377 av. J.C.). C’était un médecin
grec dont les travaux ont révolutionné la médecine et ont posé les fondements de la
Géographie médicale. En effet, dans son traité « Airs, Eaux, Lieux », il suggère, à ceux qui
veulent approfondir la médecine, d’améliorer leurs connaissances sur la localité dans
laquelle ils exercent. Il demande de mettre l’accent principalement sur :
- « les saisons de l’année et l’influence respective que chacune d’elle exerce » ;
- « les vents chauds et froids » ;
- « la qualité des eaux » ;
- « les divers états du sol » ;
- « le genre de vie des habitants »1.
1
- Hippocrate de Cos, « Airs, eaux, lieux », traduction d’Emile Littré, p1.
Licence II Page 8
La météorologie est par conséquent aussi importante car « l’état des organes
digestifs change avec les saisons ». Hippocrate décrit dans ce traité les effets de la
localisation géographique, mais aussi de la culture, sur la santé humaine.
Alors que la santé s’expliquait avant par le jeu de l’équilibre entre les humeurs ou les
qualités (chaud, froid, humide, sec, amer et doux), elle devient aussi dépendante des
conditions du milieu dans lequel on vit, de la localisation spatiale du malade. Ces écrits ont
eu un véritable impact, puisqu’ils ont fait réagir de nombreux auteurs tels Lucrèce (± 98-± 55
av. J.C.) et Celse (Ier siècle av. J.C.).
2. – Du Moyen-âge au XVIIe siècle
Les travaux d’Hippocrate sont aussi repris par Galien (129-200) qui occupe
dorénavant la première place et dont les travaux sont à l’origine de nombreux
retentissements sur la médecine arabe et occidentale. Galien combinait sa conception de la
présence d’un esprit vital dans les parties de l’organisme. Cette nouvelle définition de la
santé sera plus tard, à l’origine des travaux sur l’inégalité spatiale de la répartition des
maladies, des relations de causalité entre la fréquence des maladies et certains facteurs
étiologiques ou des risques et des inégalités devant la maladie et la mort. La continuité qui
se dessine, n’explique malheureusement pas l’absence de publications les siècles suivants.
Cependant, les textes hippocratiques rentrent dans les programmes universitaires à partir du
XIe siècle, essentiellement en France.
La crise, des XIVe et XVe siècles, caractérisée par les épidémies et pandémies en
Occident (la peste et ses conséquences démographiques), les catastrophes naturelles et la
guerre des Cent ans, retiennent l’attention. Le siècle suivant est celui de la Renaissance en
Europe. C’est au tour de la syphilis d’attirer l’attention. Les changements des conditions de
vie ont certainement un rôle dans la nouvelle conception de la santé, qui englobe la santé
morale et la santé physique de l’individu. La maladie devient quant à elle un ensemble de
symptômes, avec l’abandon du galénisme. La révolution scientifique amorcée pendant la
Renaissance prend de l’ampleur au XVIIe siècle. De nouvelles définitions de la maladie
apparaissent chez les philosophes en particulier. Pour Leibniz (1646-1716) un « principe
vital » gouvernerait le corps et pour Descartes (1596-1650) le corps humain peut être
comparé à une machine. L’idée selon laquelle le corps et l’esprit sont distincts se prolongera.
Sydenham (1624-1689), médecin anglais, considéré comme un des fondateurs de
l’épidémiologie et comme l’Hippocrate anglais, développe les premiers travaux quantitatifs
des relations entre saisonnalité et maladies. Aucune école médicale ne semble avoir dominé
par ses idées à cette période. Il se développe cependant une théorie de la constitution de
l’organisme où interviennent des facteurs internes et l’environnement.
Le XVIIe siècle est le siècle qui voit apparaître les topographies médicales. En effet, de
nombreux médecins, de plus en plus, élaborent la description des maladies et de l’état
sanitaire de certaines villes. Les principaux supports bibliographiques restent principalement
les récits de voyages, les mémoires médicaux et les témoignages. La première topographie
médicale, un mémoire, a été rédigée par C. Clermont en 1672 sur les maladies retrouvées en
Angleterre. La topographie médicale désigne un inventaire des conditions du milieu et les
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caractéristiques, favorables ou non d’un lieu, en vogue au XVIIIe et XIXe siècles en Europe et
en Amérique du Nord.
3. – Période du XVIIIe au début du XXe siècle (avant l’entre deux guerres)
La Géographie de la santé ne s’est pas beaucoup développée jusqu’au milieu du XIXe

siècle. En Europe, Léonard L. Finke, August Hirsch et Gaspar Fuchs sont les principaux
défenseurs des travaux d’Hippocrate. Ils organisent l’information relative aux maladies dans
différentes sociétés et dans différents milieux. En Amérique du nord Daniel Drake identifie
les déterminants géologiques, météorologiques et sociaux des maladies pendant la
colonisation ou le peuplement de l’Amérique de l’Ouest. Ce sont en particulier les médecins
qui sont concernés. L’un d’eux, Léonard L. Finke, médecin allemand, est d’ailleurs le premier
à utiliser le concept de « Géographie médicale » en 17722.
Les médecins publient de nombreuses topographies médicales à partir de la
deuxième moitié du XVIIIe siècle, jusqu’à la fin du XIXe siècle. Il s’agit surtout de
monographies locales (rurales et urbaines) axées sur les rapports entre les caractéristiques
physiques des lieux, en particulier climatiques, avec les maladies qui y surviennent. Ici,
l’environnement est caractérisé par une juxtaposition des facteurs physiques (températures,
vent, qualité de l’eau, etc.) qui agissent, dans une relation de causalité linéaire, sur
l’apparition et la fréquence des maladies. Les premières topographies étaient le résultat des
enquêtes sur les épidémies, organisées par la Société Royale de Médecine. Publiées pour la
plupart par des médecins coloniaux, elles ont aidé au développement de la médecine
tropicale ou exotique. Elles ont également été à l’origine de l’hygiénisme3 et de
l’épidémiologie descriptive, par la mise en évidence des facteurs de risque et l’identification
des populations à risque.
La cartographie médicale, application des principes, méthodes et techniques de la
cartographie aux domaines médicale et sanitaire, apparaît seulement au XIXe siècle. Elle
rend principalement compte des épidémies (fièvre jaune et choléra essentiellement). Il ne
s’agit à cette époque que de localiser les décès. La plus célèbre carte est celle du médecin
Anglais John Snow, relative à l’épidémie de choléra à Londres en 1854 (figure 1).
2- H. Picheral, 2001, p133.

3
- s’appuyant sur de nombreuses sociétés savantes, l’hygiénisme érige la prévention en doctrine et oscille, entre
autre, entre l’hygiène du milieu (assainissement, eau, urbanisme) et la police sanitaire, mais aussi entre la
médecine sociale et la lutte contre les maladies sociales d’autre part
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Figure 1 : Le choléra à Londres en 1854 autour de la borne-fontaine de Broad Street d’après

John Snow (source : Picheral H., (2001) Dictionnaire raisonné de géographie de la santé.
Luisant, GEOS, Université de Montpellier III, p. 262.)
4. – Après la première Guerre Mondiale
A cette période, le domaine est déjà largement exploité par les médecins. Pendant
l’entre deux guerres, les géographes s’intéressent de plus en plus à ce domaine. Ils
retravaillent les monographies médicales avec d’autres spécialistes. Ce qui leur permet
d’identifier des populations à risque et de cerner les aires pathogènes, à travers l’analyse du
site et du rôle des facteurs pathogènes. En 1933 un géographe publie la première
contribution de fond sur les aspects conceptuels et méthodologiques de la Géographie
Médicale. Il s’agit de « Complexes pathogènes et géographie médicale » de Maximilien
Sorre. Cependant, dans le domaine de la santé, les géographes tâtonnent et ont du mal à
s’accorder sur un concept précis : géographie des maladies, des soins de santé, médicale ou
encore de la santé. Toutefois, sur le plan conceptuel, la sous-discipline se confirme à travers
une variété de publications (J. May4, R. Doll5)
La naissance de la « Nouvelle Géographie » au début des années 1960 a vu
également la consolidation de la Géographie de la Santé. En effet, les travaux de plus en plus
nombreux et variés des géographes, anglophones en particulier, précisent les fondements
de cette discipline et développent ses concepts et méthodes. C’est le cas par exemples des
travaux de D. Stamp6, un recueil de conférences portant sur le rôle de la géographie dans
l’étude de la distribution des maladies à travers une analyse cartographique de la mortalité
et de la morbidité à différentes échelles spatiales. Ce recueil débouche sur des perspectives
de travail souhaitables. C’est le cas aussi des travaux dont J. M. Hunter7 est l’éditeur. Il s’agit
4
- May J., 1950. Medical geography: its methods and objectives.
5
- Doll R., 1959. Methods of Geographical pathology.
6
- Stamp D., 1964. Some aspects of Medical Geography
7 - Hunter J., 1974. The Geography of Health and Disease.
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des actes du premier symposium géographique des Etat de Caroline aux Etats-Unis sur la
géographie de la santé.
Conclusion
La Géographie de la santé est tout d’abord une autre façon de faire de la Géographie. Les
acteurs de son évolution sont les médecins et les géographes. C’est une jeune sous-discipline
de la Géographie même si son origine remonte à l’Antiquité et que l’apparition des
premières cartographies des maladies ne date que du milieu du XIXe siècle.
Elle n’a commencé à s’affirmer qu’après la Deuxième Guerre Mondiale et est aujourd’hui
une entité à part entière, dont la mission, auprès des autres disciplines et plus
particulièrement de la société est sans conteste. Cependant, elle est très peu connue dans
certains pays.
Bibliographie
Dory D., Le Bris E., (1987). La Géographie de la santé : questions théoriques, Revue Belge de
géographie, vol. 114, n°4, pp. 171-179.
Fleuret S, Thouez J-P, 2007, Géographie de la santé Un panorama, Economica Anthropos,
Paris, 301p.
Gatrell A.C., (2002). Chapter 1, dans Gatrell A.C., Geographies of health: an introduction,
Oxford UK: Blackwell.
Grmek M. D., 1963, Géographie médicale et histoire des civilisations. Annales. Économies,
Sociétés, Civilisations, Volume 18, Numéro 6, p. 1071 – 1097.
http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/sydenham.htm
Kearns, R. A. (1993). Place and health: towards a reformed Medical Geography. Place and
Health 45 (2): 139-147.
Picheral H., (1991). La Géographie de la santé, dans Les concepts de la géographie humaine,
pp. 173-180.
Picheral H., (2001). Dictionnaire raisonné de géographie de la santé. Luisant, GEOS,
Université de Montpellier III.
Sorre (M.), (1947). L’organisme humain en lutte contre le milieu vivant, dans Sorre (M.), Les
fondements de la géographie humaine, Tome I, les fondements biologiques, essai d’une
écologie de l’homme, Paris, A. Colin, pp. 291-409.
Vigneron E., (1995). La géographie de la santé : un agenda qui se précise. In: Espace,
populations, sociétés, La géographie de la santé en question. pp. 31-41
Licence II Page 12
A LIRE : La géographie de la santé

Les Concepts de la géographie humaine, chap.17, Henri PICHERAL, pp. 229-240
Caroline Milon
Fondée il y a 50 ans par Max SORRE, la géographie « médicale » couvre un champ

d’étude aux limites et à la cohérence encore incertaines : géographie des maladies,
géographie des soins ou encore géographie médicale, géographie de la santé ? Derrière ces
diverses démarches on trouve pourtant un même questionnement : quel est le rôle
pathogène du milieu et quelles sont les conséquences d’une mauvaise santé sur
l‘environnement social, matériel, sur les activités et sur la maîtrise de l’espace ? A ces
questions s’ajoute le problème de l’équité et des logiques d’implantation des structures
sanitaires.
En collaboration avec le sociologue et l’économiste, le géographe apporte donc aux
perspectives biomédicales des scientifiques une approche sociale, culturelle et
comportementale pour déboucher sur des questions d’organisation de l’espace et
l’aménagement du territoire.
1) La géographie des maladies

Le constat de l’inégale répartition des maladies et la recherche des facteurs
étiologiques (étude des causes des maladies), ainsi que le rapport entre milieu social et état
de santé a été établi par les médecins bien avant l’entre deux guerres. Au départ, la
géographie des maladies se rapproche de la démarche épidémiologiste (méthode d’étude de
la distribution et des déterminants des maladies dans les populations humaines). Les
géographes ont en effet trouvé leur place à côté de l’épidémiologie dans l’étude de la place
et du rôle des différents facteurs pathogènes afin de délimiter des populations dites à risque
mais en accordant à l’espace la priorité absolue.
- Leur première perspective d’étude touche les facteurs exogènes (qualité de l’eau,
conditions climatiques…) qui ne concerne en fait que la pathologie parasitaire et
infectieuse.
- Or, il demeure que de nombreuses pathologies ont une origine sociale, économique et
culturelle et dépendent de comportement collectifs ou individuels (alimentaires,
sexuels…). La perspective est ainsi élargie, d’autant plus que l’on admet aujourd’hui que
la maladie est le produit de multiples facteurs.
Dès lors, on peut élargir le concept de M. SORRE de complexe pathogène à celui de système
pathogène en fonction des facteurs dominants : « écopathogène » (maladies comme le
paludisme), « sociopathogène » (cancers, toxicomanie, suicides…).
Ainsi, le géographe traduit par la carte la fréquence de la maladie, sa répartition et
les composantes de son système pathogène afin de poser des hypothèses étiologiques :
« pourquoi ici et pas ailleurs ? », question fondamentale …Cependant, la géographie des
maladies se heurte au problème de la collecte des données et de leur fiabilité
particulièrement dans les PED.
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2) La géographie des soins et des services de santé

Inspirée par l’attention croissante des politiques gouvernementales de l’Etat à l’égard de
la santé des populations, cette géographie a pour motivation l’étude de la répartition des
ressources sanitaires par rapport aux besoins de santé de la population. On retrouve
plusieurs démarches :
- Mesure de la densité de l’appareil de soin et du personnel médical en vue de déterminer
l’accessibilité potentielle d’une population et le taux d’encadrement sanitaire. (->
constat d’inégalités)
- Mesure du recours effectif de la population.
On peut dégager de la confrontation de ces 2 démarches 2 types de territoires : espace
médical/ espace sanitaire définis p.233.
Cependant on peut reprocher à cette démarche une trop grande abstraction et l’impossible
adaptation à des systèmes de santé encore marqués par la domination de la médecine
traditionnelle dans les pays du tiers monde par exemple.
D’autre part, cette géographie se fonde sur un concept largement subjectif : les
besoins de santé, qui varient en fonction du milieu socio-culturel par exemple. Cf. les
grandes inégalités de la consommation médicale. Ainsi, le recours effectif aux soins n’est pas
forcément lié avec l’accessibilité des services. Cette ambiguïté de la notion de besoin de
santé renvoie à la large définition de la santé de l’OMS : « bien être complet, physique,
mental, social et non plus seulement l’absence de maladie ».
Pour établir l’état de santé d’une population, il convient donc de définir des
indicateurs de santé que le géographe situera dans l’espace. Le but de son propos revient
dès lors à transposer des inégalités sociales en inégalités spatiales. Nous sommes alors au
cœur d’une géographie sociale.
3) Géographie de la santé et planification sanitaire

Au terme de l’exposition de ces démarches, on peut accepter sous le terme de
géographie de la santé « l’étude globale et spatiale de la qualité de la santé des
populations et les facteurs de leur environnement qui concourent à sa promotion ou à sa
dégradation ». Mesurer l’ajustement du système de soins à la demande (exprimée ou non)
des populations revient donc à s’interroger sur la politique de santé, son efficacité et sur son
échelle d’intervention.
En dépit de l’adoption d’une politique nationale, les pouvoirs publics prennent conscience de
la nécessaire diversité des besoins ce qui conduirait à privilégier l’échelle régionale.
L’opportunité de développer des recherches à l’échelle régionale est donc réelle pour les
géographes.
Le concept de transition épidémiologique de A. OMRAN (note 58 p. 237) est
intéressant pour montrer les relations entre niveau de développement et santé, afin de
comprendre le rôle décisif de l’ajustement des politiques de santé.
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Chapitre 2 : Géographie du système de soins et géographie

des maladies
Introduction
1 – Le système de soins
Selon l’OMS (2003), le système de santé est un « ensemble des facteurs qui conditionnent la
santé ». Cette définition est très large. Les économistes de la santé ont donné un sens plus
restreint de la santé. C’est l’organisation réglementaire des services de santé et de la
protection sociale (assurance sociale) qui relève d’un choix politique et d’une conception
politique. Exemples des systèmes réglementaires libéraux, socialistes planifiés, derrière, il y a
des régimes politiques. C’est une lecture des Etats, et donc, un moyen de voir dans l’Etat la
place qu’elle donne à la santé, puisque le sanitaire et le social sont des leviers du
développement.
D’après Gérard Salem (1998), le système de santé, et non le seul système de soins, sera
défini comme l’ensemble des pratiques sociales sur un espace donné qui expose de façon
différentielle des espaces à un certain profil sanitaire. Cette définition du système de santé,
appuyée sur l’approche globale des déterminants des états de santé (les faits de santé),
suppose une approche à la fois globale et différenciée de l’espace étudiée. Globale parce
que l’espace géographique des systèmes de santé ne trouve sa pleine intelligence qu’à
l’échelle d’un territoire ; différenciée parce que l’espace est rarement homogène, qu’il y a
des espaces dans l’espace.
Le système de soins quant à lui est la partie du système de santé dans sa partie fonctionnelle
qui correspond à l’offre de soins. Il concerne l’organisation de la distribution de soins d’un
point de vue politique, administratif, juridique, économique, social et spatial (Thouez, 1987) .
1.1. Echelle du système de soins

Il y a des effets frontières, c’est-à-dire des effets barrières. Parfois, il peut s’agir des
échanges « osmotiques » avec pour exemple santé et frontière.
La question de l’échelle locale est très prisée. C’est une échelle d’application plus évidente.
Elle est perçue comme performante. Elle colle à la réalité, à la logique de contexte de vie.
On travaille avec les indicateurs, mais on s’aperçoit qu’on a besoin de consulter la base. Hier,
on a travaillé du haut vers le bas. On peut faire l’inverse en mobilisant la base pour agir.
L’échelle locale permet de faire du qualitatif. C’est l’aménagement du territoire.
On peut le considérer comme un observatoire géographique. Par exemple, la répartition
géographique des professionnels de la santé. Ces ressources contribuent-elles à
l’organisation de l’espace ? Est-elle représentative de ce service ? Ici, se pose généralement
la question de réseau qui hiérarchise le réseau ou toutes les questions de diffusion.
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1.2. Caractéristiques du système de soins

Le système de soins est un observatoire social et culturel. Dans les services de soins et les
objets de soins (médicaments), on a des comportements spécifiques ou propres. Le socio-
culturel se traduit par des pratiques spatiales, et celles-ci sont une lecture originale de
l’espace. C’est un regard original de voir fonctionner le territoire. C’est un indicateur
pertinent. C’est le résultat d’un engagement fort de l’individu.
Le système de soins est un observatoire de réalité économique. Le soin a un coût. Le soin
est une très grande richesse (sécurité sociale). En France, elle représente 10% du Produit
Intérieur Brut (PIB). La santé devient alors un objet économique. Elle produit des richesses
matérielles. La bonne santé vous permet de mettre en exergue ses potentiels.
Le système de soins est un objet géopolitique. La revue Hérodote n°92 en 1999 est
consacrée à la géopolitique de la santé. Elle intègre les nouvelles lois de la santé publique.
C’est un objet résultant de la stratégie et décisions politiques. La géopolitique est devenue
un nouveau champ de recherche et d’analyse en santé.
Le système de soins est un objet historique. Pour comprendre le phénomène étudié
aujourd’hui, le système de soin évolue progressivement. Le choc subit par l’ex bloc
communiste permet d’expliquer aujourd’hui les perturbations de son système de soin
actuel. L’évolution des diffusions techniques, il y a l’adoption d’innovations. Le recul de
l’histoire vous permet de comprendre ce que vous observez aujourd’hui.
Le système de soins comme critère de développement social et territorial. C’est un
marqueur spatial fort pour caractériser une société dans toutes ses dimensions.
In fine, le système de soin exprime le dialogue. Il est le produit des sociétés et donc de
l’histoire. Par conséquent, le système de soin est un support spatial qui n’est pas neutre.
1.3. Quelques définitions nécessaires

Desserte : c’est la mesure de la répartition spatiale des professions de santé dont dispose
une population donnée sur un territoire donné et à un moment donné. On exprime aussi le
niveau de médicalisation, c’est-à-dire un médecin pour 500 habitants par exemple.
Desserte médicale : C’est l’étude de la couverture spatiale des médecins.
Filière de soins : itinéraire emprunté par un usager dans un système de soins. Derrière les
filières de soins, on lit les profils des patients. C’est la trajectoire des soins.
Allocation des ressources : détermine en partie une accessibilité financière : Mutuelle,
Assurance maladie.
Recours au soin : appel au système de soin qui se traduit par une consommation médicale,
c’est également le résultat d’un appel.
Planification normative. C’est une planification qui se réfère aux normes établies au niveau
national ou par l’OMS au sujet de la répartition des ressources. Par exemple, selon les
normes définies par l’OMS en ce qui concerne l’allocation des ressources humaines, on doit
avoir 1 médecin pour 10.000 habitants, 1 sage-femme pour 5000 femmes en âge de procréer
et un 1 infirmier pour 5000 habitants.
Territoires vécus : Donne une image fidèle des pratiques des habitants. Ce sont des bassins
d’emploi fondés sur la mobilité : déplacement entre le lieu d’habitation et de travail.
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Bassin de vie : Nés à partir des zones d’emploi. La France est découpée en 1600. Vous avez
les équipements : supermarché, magasins, attraction des équipements non concurrentiels :
gendarmerie, les équipements de santé, médecins, pharmacie.
Approche géographique de la santé : L’approche géographique de la santé tient compte de
3 paramètres. Les besoins de santé, la territorialisation de la santé et les réseaux de santé.
Les besoins de santé renvoient à l’identification à l’échelle régionale ou locale des besoins de
santé, pas seulement des besoins de soins pour agir sur les déterminants de la santé. La
territorialisation de la santé est un moyen d’une politique de santé publique adaptée aux
réalités locales et régionales décidée à la base avec les collectivités locales. Les réseaux de
santé peuvent être représentés par les associations des anciens malades ou tout autre
organisme œuvrant dans le domaine de la santé.
2 – La géographie des maladies et la géographie des soins et des services de

santé
2.1. La géographie des maladies
On ne peut nier une certaine ambigüité épistémologique entre épidémiologie et géographie.

L’une considère la référence au lieu, à l’espace comme une démarche parmi d’autres, alors
que la géographie lui accorde la priorité absolue et, somme toute, y trouve sa justification.
L’épidémiologiste peut se prévaloir d’une incontestable antériorité en ce domaine. Le
premier et dès la haute Antiquité, le médecin a observé l’inégale répartition des maladies
dans l’espace. Et c’est encore lui qui a établi de façon empirique des relations de causalité
entre la fréquence de la maladie et certains facteurs étiologiques. Et c’est enfin le médecin
qui a forgé le concept de maladie sociale et dénoncé les inégalités devant la maladie et la
mort selon l’appartenance sociale et professionnelle. La sociologie médicale y puisera ses
premiers fondements. Le champ était largement balisé par le médecin avant que ne se
manifeste l’intérêt du géographe dans l’entre-deux-guerres (Picheral, 2005).
Ainsi, les géographes se sont intéressés à la pathologie infectieuse et parasitaire pour deux
raisons complémentaires. Il s’agit bien en effet du problème fondamental des sociétés
tropicales sous-développées, responsable d’hécatombes précoces et d’un mauvais état de
santé généralisé. Mais cette pathologie dominante est aussi la plus spectaculaire, la plus
démonstrative pour un géographe tant ses diverses composantes sont ancrées dans le
milieu. Le paludisme est de loin la maladie parasitaire qui suscite le plus de recherches.
Quelle que soit l’échelle, on analyse sa distribution géographique, son évolution dans le
temps et dans l’espace, ses cycles. On démontre les maillons de sa chaîne épidémiologique,
on s’attarde sur la répartition des quatre agents pathogènes et des différents vecteurs et sur
leurs biotopes. On mesure les effets des campagnes d’éradication, leurs réussites et leurs
échecs (Picheral, 1982).
Les schistosomiases, l’onchocercose et le choléra demeurent aussi des objets privilégiés
d’étude, selon les mêmes principes prolongeant ou élargissant les méthodes
épidémiologistes. Peu de travaux par contre sur la trypanosomiase, la filariose de Bancroft,
la méningite cérébro-spinale ou la rougeole. En revanche dans le domaine des maladies de
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carence, la voie tracée par May a été largement et exclusivement suivie par les géographes
anglo-saxons.
Quant à la pathologie chronique et dégénérative, elle n’a pour l’instant guère provoqué de
travaux hormis de très solides études sur la géographie de plusieurs cancers, fréquents sous
les tropiques : tumeurs du foie et de l’œsophage ou lymphome de Burkitt. Rien par contre
sur la pathologie cardio-vasculaire ni sur les maladies métaboliques.
D’autres chercheurs s’attachent à démontrer les mécanismes de certains facteurs de risque
spécifiques. Il peut s’agir des effets physiologiques et pathologiques du temps ou du climat,
de leurs variations quotidiennes, saisonnières ou cycliques. Nul doute qu’il y ait encore
beaucoup à faire en ce domaine à mesure que s’affinent les méthodes de la bioclimatologie
et de la météoropathologie. Ainsi mesure-ton les conséquences de l’étagement en altitude,
mais aussi des modifications du couvert végétal sur les biotopes des vecteurs et des agents
pathogènes car des aménagements hydro-agricoles par exemple bouleversent les données
écologiques et socio-économiques au point de créer de toutes pièces de nouveaux systèmes
pathogènes. Le géographe peut ainsi évaluer l’impact de ces modifications sur la santé des
populations quelle que soit l’échelle de l’analyse géographique.
S’agissant de l’échelle géographique, il suffit de rappeler que le géographe peut changer
d’échelle selon la nature et l’objet de sa recherche. Qu’il mesure la fréquence de telle ou
telle maladie ou les effets pathogènes de tel ou tel facteur, il passe de l’échelle mondiale ou
continentale à l’échelle nationale, régionale ou urbaine.
En définitive, la géographie des maladies étudie la distribution spatiale et sociale d’une
pathologie, sa fréquence et son gradient à différente échelle avec une démarche qui permet
de situer la pathologie et le malade dans son milieu global (environnement et notion de
système pathogène) pour comprendre les déterminants de santé.
2.1.1. Exemple : étude géographique de l’Ulcère de Buruli à Lambaréné au Gabon
Objectifs
Identifier les lieux de l’ulcère de Buruli
- Lieu de contact
- Lieu de transmission
Perception de la population gabonaise et des institutions face :

- A la maladie
- Au risque
- Aux interventions de prévention et de gestion contre la maladie
Problématique
- Etude de l’interrelation existant entre société et maladie
- Comprendre les facteurs sociétaux qui favorisent l’émergence de l’Ulcère de Buruli et
la réponse de la société face à l’Ulcère de Buruli
Quelques résultats
Epidémiologie
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L’ulcère de Buruli survient souvent chez des populations qui vivent près des rivières, des lacs,
des marais ou des nappes d’eau stagnantes. Elle est plus grave chez les populations
déshéritées des zones rurales ou périurbaines. Dans plus de 70% des cas, la maladie touche
les enfants de moins de 15ans.
Forme clinique
Forme pré-ulcérative
Source : Pambo, 2013 Source : ALLF, 2008

Forme ulcérique
Source : cliché Bayonne Manou, 2011 Source : cliché Pambo, 2013
Cicatrisation et séquelles
Source : cliché Pambo, 2013 Source : Bayonne Manou, 2008
Activités et risque de contamination
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Cliché : Pambo, 2013 Cliché : Pambo, 2013
Répartition spatiale de la morbidité diagnostiquée

Tableau I : prévalence globale de l’ulcère de Buruli entre 2010 et 2012 (en effectif)
Unités spatiales 2010 2011 2012 Total
Province du Moyen Ogooué 48 64 45 157
Ville de Lambaréné 29 46 45 120
Ville de Ndjolé 0 1 1 2
Village de Makouké 1 6 0 7
Totale 78 117 91 286
Source : Donnée du PNLUB de 2010 à 2013
Répartition des cas déclarés dans la ville de Lambaréné
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La saisonnalité dans la morbidité diagnostiquée

Période morbide de l’Ulcère de Buruli Effectifs Pourcentage (%)
Octobre à janvier 3 27,3
Mars à Mai 2 18,2
Juin à Août 6 54,6
Total 11 100
Source : Registres médicaux de l’Hôpital Albert Schweitzer, 2013
Recours aux soins des malades
Tableau : Itinéraire thérapeutique des malades de l’UB

Ou êtes-vous allez en premier ? Effectifs Pourcentages
A Hôpital 14 66%
A la Maison 5 24%
Chez le ganga 2 10%
Total 21 100%
Source : Enquête auprès des malades, Pambo (2013)
2.2. Géographie des soins et des services de santé
C’est l’étude à différente échelle des disparités de localisation des professionnels de santé et
des établissements sanitaires dans l’espace et dans le temps. Il faut faire la distinction entre
la localisation (c’est là) et la répartition (c’est là par rapport à là). Comme l’affirme Henri
Picheral (2005), la question est d’abord de savoir si l’offre de soins et les ressources
sanitaires sont équitablement distribuées. Ensuite, il s’agit d’évaluer l’adéquation de cette
offre de soins aux besoins de santé de la population.
L’analyse en géographie des soins et des services de santé cherche à mesurer la densité de
l’appareil de soins, du personnel médical et paramédical et de tous les agents du système de
soins. Cette démarche normative vise surtout à établir des niveaux de desserte et
d’équipement à partir de normes nationales ou internationales. Il s’agit en réalité d’évaluer
l’accessibilité potentielle d’une population au système de soins, son taux de médicalisation
et, en définitive, son taux d’encadrement sanitaire. Cette analyse relève de la géographie du
commerce et de l’administration par ses méthodes. Elle aboutit au constat d’inégalités
quelle que soit l’échelle considérée.
Il reste alors à mesurer le recours effectif aux soins, les flux de patients, l’usage réel et la
fréquentation des ressources sanitaires. Le problème se pose alors en termes de choix de
localisation des cabinets médicaux, d’implantation d’établissements, et finalement, en
termes de hiérarchie. C’est dire l’importance en ce domaine des travaux sur le processus de
polarisation et de centralité, de concentration et de diffusion spatiales du système de soins.
La plupart de ces démarches s’appuient sur la construction de modèles fondés sur la
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fréquentation des services de santé et sur le rôle souvent décisif du couple distance-temps
dans l’accès aux soins.
Ainsi, deux types de territoires se dégagent alors : l’espace médical8 (le territoire
professionnel des personnels et établissements de santé et l’espace sanitaire (l’aire de
recours aux soins des populations. La géographie des soins et des services de santé est cœur
de ce dispositif.
Analyse du système de soins

Géographie du système de soins
Objectifs
1- Mesurer l’activité du système de soins
- définir les aires de desserte et de couverture sanitaire
- analyser la morbidité diagnostiquée
2- Améliorer l’offre de soins
- définir les localisations optimales de l’offre de soins et le système de référence des
malades
- adéquation de l’offre en fonction des besoins de la population et de l’accessibilité
3- Planifier l’allocation des ressources
- Adapter l’offre de soins aux modifications physiques et sociales de l’espace urbain
- Anticiper le processus d’urbanisation pour ne pas être en retard sur les besoins
Analyse spatiale / Cartographie informatique

Cartes, statistiques
Aide à la décision et à l’action :
1- Diagnostic sur l’activité, l’efficience, l’accessibilité différentielle des structures
2- Critères d’allocation des ressources sanitaires
3- Surveillance épidémiologique
4- Outils pédagogiques de formation du personnel
Source : Salem, 1998
2.2.1. Exemple 2 : Etude sur le système de soins à Libreville au Gabon

Objectifs
- Localiser les structures de soins à Libreville
- Cartographier la desserte médicale au Gabon
- Identifier la forme de la structure spatiale
Travail à faire
- Géolocalisation des structures de soins et analyse cartographique
8
D’après JP Thouez, 1987, l’espace médical représente le territoire professionnel des personnels et
établissements de santé ; par contre, l’espace sanitaire se réfère à l’aire de recours aux soins des populations.
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Quelques résultats
Carte 1 : Localisation des structures de soins du secteur public à Libreville en 2010
Source : INC Conception et réalisation : Euloge MAKITA-IKOUAYA
Carte 2 : Démographie médicale au Gabon en 2010
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Conclusion
En conclusion, la géographie des maladies et la géographie des soins et des services de santé
se complètent. Il devient de plus en plus difficile de maintenir une frontière désormais
caduque entre la géographie des maladies (geography of diseases) et la géographie des soins
de santé (geography of health care). De plus, plutôt que le terme de géographie médicale,
mieux vaut consacrer celui de la géographie de la santé. Et la géographie de la santé est
beaucoup plus que la simple addition de la géographie des soins et de la géographie des
maladies, encore moins de leur juxtaposition. Elle vise à mettre en perspective les
déterminants naturels et sociaux des états de santé en des lieux donnés (Salem, 1998).
Bibliographie
Amat Roze, J, 2005, Notes de cours sur le système de soins, Université Paris-Ouest Nanterre
La Défense
Fleuret S, Thouez J-P, 2007, Géographie de la santé Un panorama, Economica Anthropos,
Paris, 301p.
Meunier A, 1999, Le système de soins au Burkina Faso Le paradoxe sanitaire, L’Harmattan,
Paris, 288p.
Organisation Mondiale de la Santé, 2003, « L’étude du développement des personnels de
santé Une méthode pour améliorer les systèmes nationaux de santé », Cahiers de santé
publique, Genève, pp. 1-15
Organisation Mondiale de la Santé, 2003, « L’étude du développement des personnels de
santé Une méthode pour améliorer les systèmes nationaux de santé », Cahiers de santé
publique, Genève, pp. 1-15
Picheral H ; 2005, « La géographie de la santé », in Les concepts de la géographie humaine
dirigé par Antoine Bailly, Armand Collin, Paris, pp.229-239
Picheral H, 1982, « Complexes et systèmes pathogènes : approche géographique », in De
l’épidémiologie à la Géographie Humaine, table ronde « tropiques et santé », Bordeaux, 4, 5
6 octobre 1982, Centre d’Etude de Géographie Tropicale, Centre National de la Recherche
Scientifique, pp.5-22
Salem G, 1998, La santé dans la ville Géographie d’un petit espace dense : Pikine (Sénégal),
Karthala-Orstom, Paris, 352 p.
Sorre M ; 1943, Les fondements biologiques de la géographie humaine, A. Colin, Paris
Thouez J.P ; 1987, Organisation spatiale des systèmes de soins, Presses universitaires de
Montréal, 315p.
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Chapitre 3 : Principaux concepts de Géographie de la Santé
Introduction
Rappelons que Picheral définit la Géographie de la Santé comme « Analyse spatiale des
inégalités de santé, des comportements et facteurs de leur environnement qui concourent à
la promotion ou à la dégradation de leur santé » et que cette sous discipline de la
Géographie utilise les concepts et outils d’autres disciplines, entre autres, celles liées à la
santé. Sur cette base, une sélection non exhaustive des concepts autour de la Santé et
d’autre autour de la Géographie a été réalisée et est présentée plus bas.
Ainsi, à la fin du cours chaque étudiant sera capable :

 d'identifier et d'assimiler les concepts clés liés à la Santé et utilisés en Géographie de la
santé
 d'identifier et d'assimiler les concepts clés liés à la Géographie et utilisés en Géographie
de la santé
1. – Concepts autour de la notion de santé
La définition officielle de la santé a été donnée par l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS) en 1946 dans le préambule de sa constitution. La santé y est définie comme un
« état complet de bien-être physique, mental et social et ne constitue pas seulement en
l’absence de maladie ou d’infirmité ». Cette conception, assez utopique, reste cependant
l’objet d’une quête permanente de l’être humain. Elle a entrainé la « démédicalisation » de
la santé et par conséquent, d’autre façons de la définir ou de la concevoir.
Le concept de santé peut donc être défini par rapport à la disponibilité des
ressources nécessaires (personnelles ou produites par la société) permettant d’utiliser notre
potentiel personnel. Il peut encore s’agir de santé lorsque les états physique et mental
s’accordent et sont capables de fonctionner le mieux pour le bien de la société. Ce qui fait
intervenir les notions de santé mentale et de santé physique. La santé peut aussi être définie
en référence à une commodité telle l’assurance maladie.
Lorsque l’on se sent malade, trois (3) types de comportements peuvent être
adoptés : faire de l’automédication, voir un médecin ou ne voir ce dernier que lorsque son
état de santé empire. Or, se sentir malade ou en mauvaise santé est assez, pour ne pas dire,
très subjectif et est différent d’être malade. En effet, pour être considéré comme tel, il est
fondamental qu’un médecin diagnostic une maladie. Ce qui signifie que les deux premières
attitudes ne sont pas toujours associées. Le médecin peut donc diagnostiquer des anomalies
dans le rythme cardiaque d’une personne âgée sans que cette dernière ne se sente malade,
mais demande juste à faire un bilan de santé. Dans l’autre sens, quelqu’un peut se sentir
malade, aller voir un médecin sans que celui-ci ne détecte ou ne trouve la moindre anomalie
biologique. Toutes les définitions possibles de ce concept restent cependant limitées et ne
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font pas l’unanimité, bien que nous continuions tous à rechercher une absence de maladie
ou d’anomalies biologiques.
D’autres notions importantes telles que mortalité, morbidité, incidence, prévalence,
maladies chroniques, nosocomiales et infectieuse, handicap en découlent et jouent un rôle
important dans l’analyse géographique des phénomènes.
1.1. – Santé publique
Elle désigne l'étude d'une part, des déterminants physiques, psychosociaux et

socioculturels de la santé de la population et d'autre part des actions en vue d'améliorer la
santé de la population. Plus généralement, elle repose sur une meilleure compréhension de
la façon dont les styles de vie et les conditions de vie (dont facteurs sociologiques et
environnementaux) déterminent la santé. L'importance d’autres secteurs en dehors du
secteur de la santé et la nécessité de mobiliser les ressources et les appuis politiques sont
également soulignées.
La Santé Publique contient 6 domaines dont 3 classiques : l’hygiène publique, la lutte contre
les maladies transmissibles et l’administration sanitaire ; et 3 domaines actuels :
l’épidémiologie, la sociologie et l’économie de la santé9.
1.2. – Politique de santé
La politique de santé est fondée sur le concept de santé définit par l’OMS. Elle est un
champ d’étude et une pratique dans laquelle les priorités et les valeurs à la base de
l'attribution des ressources de santé sont déterminées. Elle est généralement une action
volontariste, particulièrement de l’Etat, à l’échelle locale et nationale, se fixant des objectifs
de santé au vu des problèmes et des besoins de santé d’une population. Elle est par
conséquent constituée d’objectifs quantitatifs, mais aussi qualitatifs, à court, moyen et long
termes, concrets, ambitieux, réalistes et réalisables, traduits par des actions susceptibles de
prévenir, soigner ou encore guérir les maladies, imperfections organiques, fonctionnelles ou
psychiques qui peuvent compromettre, limiter ou interdire l’activité familiale,
professionnelle ou sociale d’un individu (Bonnici, 2003).
Elle prend aussi en compte l’ensemble des moyens juridiques, institutionnels,
humains, techniques, économiques, financiers et budgétaires, capables d’empêcher
l’apparition des maladies ou faire régresser celles qui se sont déjà déclarées dans une
perspective très large de protection de la santé publique (Bonnici, 2003). La réussite d’une
politique de santé passe par l’information, l’éducation et la participation des populations
concernées. Son exécution et ses résultats doivent faire l’objet d’une évaluation.
1.3 – Epidémiologie
9
- Application au domaine médical et socio-médical des concepts et des méthodes de l’économie (Picheral,
2001).
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L’épidémiologie désigne, à des fins préventives et dans le cadre d’une politique de

santé, une méthode d’étude de la répartition et des déterminants des évènements de santé
dans les populations. Elle est donc issue des démarches de santé publique pour combattre
les épidémies. La reconnaissance de l’influence du milieu remonte à l’origine de la médecine.
Plus simplement, elle peut également être considérée comme l’étude des facteurs
déterminants et favorisants d’une maladie. Elle ne se limite donc pas aux maladies
transmissibles. Elle aborde dorénavant les problèmes de santé publique dans leur globalité.
De ce fait, elle peut être :
descriptive : pour chercher à mesurer le niveau de santé d’une population à l’aide des
indicateurs de santé tels que la morbidité, la mortalité, la natalité, le taux de mortalité
infantile… ;
analytique : pour analyser ou examiner les facteurs de risques des maladies ;
expérimentale ou clinique : pour réaliser des essais cliniques ou communautaires afin
d’évaluer l’efficacité des actions de santé telles un médicament, de comparer des modalités
thérapeutiques ou d’apprécier l’impact de tout paramètre sur l’issue d’une maladie selon
une méthodologie éprouvée (règles statistiques) sur un groupe de patients, le plus
représentatif possible10.
Elle a pour principaux objectifs : l’identification des facteurs et des populations à

risque, la définition des programmes et des actions de santé et l’évaluation de l’efficacité
des ces mesures pour l’amélioration de la santé de la collectivité.
La démarche géographique, qui ne se réduit pas à sa seule technicité cartographique,
contribue à renouveler les modèles de causalités réciproques développés par
l'épidémiologie sociale pour l'identification des déterminants de la santé des populations
(Fromageot & al, 2005).
1.4. – Facteur de risque
Il désigne les caractéristiques liées à une personne, à son environnement, à sa culture

et/ou à son mode de vie qui entraînent pour elle une probabilité plus élevée de contracter et
développer une maladie (figure 2). Le risque étant représenté par cette probabilité, aléatoire
ou non, d’un évènement qui menace et compromet la santé ou met en danger la vie d’un
individu ou d’une population (risque vital) (Picheral, 2001). Mais cette conception propre à
l’épidémiologie doit être élargie à tous faits de santé, en particulier à ceux relevant du
système de soins (mauvaise accessibilité aux soins, aux médicaments, à l’eau potable, etc.).
Le risque est différent du déterminant bien qu’ils soient souvent confondus.
Tout facteur de risque peut donc être contrôlé ou supprimé. Ce qui n’est pas le cas du
marqueur de risque (âge, genre, ADN, groupe sanguin, ethnie, etc.) non contrôlable et non
modifiable. La mesure du risque s’effectue à travers :
- Le risque relatif : incidence observée/incidence sur population non exposée ;
- La fraction étiologique du risque : proportion de la morbidité ou de la mortalité
imputable au risque étudié ;
10
- http://www.avernes.fr/Oncologie/article.php3?id_article=407
Licence II Page 27
- Le risque attribuable : proportion des cas qui ne surviendraient pas si le risque était
éliminé (Picheral, 2001).
Figure 2 : Quelques facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (source :

www.prevention-cardio.com)
1.5. – Population à risque
La population à risque est représentée par un groupe exposé ou vulnérable de

personnes, au moins de façon potentielle, identifié dans une population globale ou de
référence grâce à des études « cas-témoins ». Cette population est donc exposée à un ou
plusieurs facteurs de risque, du fait des conditions du milieu ou des comportements et
pratiques à risque.
L’identification des populations à risque, un des objectifs de la Géographie de la Santé,
permet la localisation et la délimitation des aires ou espaces pathogènes. Les populations à
risque deviennent alors des populations cibles d’une action de santé particulière ou de
mesures spécifiques de prévention. Les enfants et les personnes âgées sont généralement
identifiés comme populations à risque dans plusieurs faits de santé.
2. – Concepts autour de la notion de géographie
Pour introduire les concepts relatifs à la géographie, nous commencerons par parler
de « localisation », qui implique des coordonnées géographiques (latitude et longitude),
comme celles de Lastoursville (0º49'59.88" S et 12º42'59.76"E) ou de la clinique SOS
Médecins de Libreville (9,45346 E et 0,41772 N). Or, cette façon de localiser par un point
n’est pas la plus répandue. Dans les pays développés, le code postal est le plus utilisé pour
repérer une localité. Pour le géographe de ces parties du globe, ce moyen de localisation est
avantageux, surtout depuis qu’il peut être relié aux coordonnées géographiques pour mettre
en place des bases de données géoréférencées. Dans la majorité des pays en
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développement, la procédure est complètement différente dans le sens ou les codes

postaux ayant une référence spatiale sont quasi-inexistants.
2.1. – Territoire et lieu
Tous les points à la surface de la Terre, ainsi localisés ne semblent pas avoir une
signification particulière. Ils deviennent des « territoires » ou des « sites » (en anglais
« place »), du fait de l’enjeu, de la ou des fonctions, propriétés et/ou qualités qu’ils
détiennent ou qui leurs sont attribuées. Il peut s’agir d’un simple lieu ou d’une région d’une
étendue variable.
Les territoires peuvent être bénéfiques ou non pour la santé. Les immeubles
construits à partir de l’amiante-ciment (matériau utilisé surtout dans la construction pour
ses excellentes propriétés d'isolant, en particulier thermique et phonique, et de résistance à
l'usure et à la chaleur) constituent à long terme souvent, une nuisance pour la santé
(nombre de cancers liés à l’amiante). De plus, le cas de Tchernobyl montre que les
conséquences d’un fait localisé peuvent s’étendre sur de grandes distances (tableau I). Pour
une bonne partie des personnes, les territoires sont plus nocifs à la santé, en terme de
bassin de chômage, plutôt que favorables. Ceux qui ont suffisamment de ressources se
retrouvent beaucoup plus parmi ceux qui pensent le contraire.
Tableau I - Evolution pendant la période 1986 / 1998 du nombre de cancers thyroïdiens des
enfants âgés de moins de 15 ans à la date de l’accident. L’apparition de cancers excédentaires se
manifeste à partir de 1990. La dernière ligne relève les cancers thyroïdiens de l’enfant en France, dans la région
Champagne Ardenne, une des régions françaises les plus contaminées par les retombées de Tchernobyl.
(Source : Extrait de la Revue Générale Nucléaire, n°2, Mars-Avril 2006, p. 2).
A l’inverse, certains lieux sont bienfaisants sur le plan de la santé humaine. Ils
peuvent être considérés comme thérapeutiques, c’est-à-dire reconnus comme procurant un
certain bien-être ou une guérison physique, mentale et même spirituelle. Tel est le cas des
destinations thalasso ou spa au Maroc (figure 4) et en Allemagne de Bad Wurzach qui « fait
du bien, tout simplement ! Que l’on soit en bonne santé ou que l’on souhaite le devenir. La
boue du marais, l’action curative de l’eau thermale chaude et le climat stimulant des
Préalpes sont judicieusement associées pour le succès des cures11. ». Les stations de cure
Kneipp « possèdent d’ailleurs aussi un climat qui les qualifie et les prédispose aux utilisations
thérapeutiques. Elles sont scientifiquement reconnues et ont fait leurs preuves au fil des
ans. Les vertus de cette cure sont par ailleurs régulièrement contrôlées12. »
11 - http://www.allemagne-tourisme.com/FRA/destination_allemagne/master_tlkur-id1038-fstadt_kur_kliniken.htm
12 - http://www.tourismus-bw.fr/docs_fr/villes_de_cure/index.html
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Figure 3 : Sites des destinations thalasso ou spa dans 4 villes marocaines (source :
http://balneotherapie-spa.maroc.essaouira.thalasso-line.com)
Le rapport entretenu avec un lieu ne dépend pas simplement de l’expérience

personnelle. Il se construit plus généralement à partir des situations ou circonstances
économiques, sociales, et/ou culturelles dans lesquelles les individus se retrouvent. Selon
qu’on a habité un endroit où les expressions du racisme étaient ou pas très évidentes, et
qu’on adhère ou pas à cette idéologie, on entretient un rapport différent avec le lieu
(racisme). Le territoire quant à lui peut encore être défini par rapport au cadre ou à
l’environnement social, même si l’environnement est considéré comme le milieu physique
dans lequel nous nous situons et qui a un impact sur nous. Tel est le cas du climat qui joue
un rôle direct et indirect sur notre santé à travers la multiplication des agents vecteurs de
maladies parasitaires tel le paludisme, le chikungunya, etc.
2.2. – Distance
Lorsque le géographe compare un fait de santé sur différents lieux ou à des points
distincts du globe, la mesure de la distance devient importante entre les lieux comparés.
Ainsi parle t-on de localisation relative, caractérisée par la mise en relation de deux (2) ou
plusieurs sites/lieux à partir de la distance en terme de temps qui les sépare. La mesure du
temps à travers la distance est certainement un des principaux concepts en Géographie. Elle
s’effectue de différentes manières. En effet, on peut parler de distance physique ou
matérielle lorsque deux (2) sites/lieux sur le globe sont éloignés l’un de l’autre par un
kilométrage particulier, tel les 103 km qui séparent Libreville de Kango. C’est également la
distance euclidienne ou réelle définie par la relation directe existante, fonction des voies de
communication par exemple, entre les habitations des populations atteintes d’un certains
virus ou d’une affection quelconque. Il existe d’autres manières pertinentes de mesurer la
distance dans l’étude d’un fait de santé. La distance peut être sociale, cognitive/mentale ou
culturelle. La distance entre les zones, régions, aires d’influence peut être définie en terme
de voisinage/proximité, d’accessibilité (recours aux soins).
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2.3. – Echelle spatiale
Le concept d’échelle spatiale est également fondamental en Géographie. Les

géographes utilisent une large gamme d’échelles spatiales pour étudier les maladies et la
santé. L’incidence ou la prévalence d’une maladie peut être étudiée à l’échelle d’une ville,
d’une province ou faire l’objet de comparaisons entre villes et/ou pays. De plus, les
principaux facteurs explicatifs d’un fait de santé diffèrent parfois d’une échelle spatiale
d’analyse à l’autre. C’est une des raisons qui explique la préférence pour les échelles de plus
en plus fines en Géographie de la Santé.
Dans cette discipline, le choix de l’échelle d’analyse est un préalable fonction des
objectifs et des données disponibles. Le géographe est par conséquent souvent soumis à des
contraintes statistiques chaque fois qu’il est question d’affiner son échelle d’analyse au
maximum, dans les espaces trop petits ou trop peuplés. On parle dans ce cas généralement
de seuil de significativité des données. En outre, les plus grandes échelles ne sont pas
forcément les plus adéquates, ni les plus pertinentes. A cet effet, il est apparu que l’échelle
nationale, chère aux organismes internationaux et à l’épidémiologie, n’est adaptée ni à la
demande sociale, ni aux priorités de santé communautaire. Pour une meilleure identification
des besoins de santé et des politiques de planification sanitaire, les échelles les plus fines et
opérationnelles sont les plus adaptées (régionales, urbaines, intra urbaines) (Tableau II). Le
changement d’échelle reste donc une demande permanente du géographe, et du géographe
de la santé en particulier, pour voir si l’observation à une échelle donnée se vérifie ou non à
une autre échelle, bien que ce soit rarement le cas.
Tableau II : Echelles d’analyse spatiale (source : Picheral H., (2001) Dictionnaire raisonné de géographie
de la santé. Luisant, GEOS, Université de Montpellier III, p.98)
2.4. – Temps
Les notions relatives à l’espace sont généralement couplées à celles liées au temps
(cycle, durée, etc.) en Géographie. En effet, la géographie ou situation géographique d’un
lieu ne change pas. Ce qui n’est pas le cas pour un site dont la/les fonction(s) peuvent
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évoluer dans le temps. Tchernobyl avant 1986 n’était qu’un point du globe, une localité sans
particularité, avant de devenir un territoire inapproprié pour la santé. Cette dimension
fondamentale dans toute analyse géographique est directement impliquée dans différents
champs de la Géographie de la santé à travers :
la biométéorologie ou la météoropathologie : variations des facteurs de risque d’une

saison à une autre par exemple ;
la démographie : évolution de la morbidité et de la mortalité, les cycles successifs de la
transition démographique, …
l’épidémiologie : temps de latence, propagation des maladies dans le temps, …
la santé publique : évolution des causes de décès, effets de la relation distance/temps sur
le recours aux soins en cas d’urgence ou non, …
les sciences sociales : diffusion des innovations, mobilité, adaptation, …
l’histoire : évolution des faits de santé (maladies, médecine, etc.), ….
Les sites peuvent donc être bénéfiques ou non pour la santé à différents moments
et/ou différentes échelles temporelles. Notre lieu d’habitation (immeuble ou quartier) et/ou
notre profession jouent des rôles variés au cours du temps, parfois sur notre santé, par une
exposition à des sources diverses ou non de contamination, de stress. Travailler sur un site
d’extraction de minerai à ciel ouvert expose à divers types de cancers ou de problèmes de
peau. Ce qui est complètement autre lorsque l’on habite des espaces comme Derrière
l’hôpital encore appelé la «Baie de cochons» où l’on est exposé, pendant la saison pluvieuse
en particulier aux maladies hydriques comme le choléra, la bilharziose, etc.
L’expérience et/ou la connaissance que l’on a d’un site est aussi sujette à
modifications, parfois très rapidement d’ailleurs dans le temps. La journée on se sent plus en
sécurité sur le campus universitaire de l’UOB par exemple, parce qu’il est très fréquenté. Ce
qui n’est pas forcément le cas dans la nuit de façon générale ou sur certaines artères, très
peu fréquentées et mal éclairées, qui procurent un sentiment d’insécurité. La situation peut
être similaire dans certains quartiers « sous-intégrés » ou « spontanés ». De plus, selon
qu’on vit à proximité d’une structure sanitaire qui ferme le week-end ou pendant un (1) mois
pour cause de travaux, l’expérience que l’on a de ce site a nécessairement un impact sur
notre accès aux services de santé pendant la période de fermeture.
2.5. – Analyse spatiale
L’analyse spatiale met en évidence des structures et des formes d’organisation spatiale
récurrentes. Elle analyse des processus qui sont à l’origine de ces structures, à travers des
concepts comme ceux de distance, d’interaction, de portée spatiale, de polarisation, de
centralité, de stratégie ou choix spatial, de territorialité...13. Les méthodes mobilisées par
l’analyse spatiale sont très variées. La statistique est complétée par la cartographie pour
mettre en exergue les effets spatiaux. Dorénavant, la statistique spatiale, composée de la
13
http://www.hypergeo.eu/spip.php?article38
Licence II Page 32
géostatistique et de la morphologie mathématique, permettent directement de traiter,

analyser l’information géographique.
L’analyse des processus par lesquels s’effectuent le passage d’un niveau à un autre,
l’émergence qualitative des structures qui rend pertinent le changement d’échelle, est l’un
des grands problèmes posés actuellement à la réflexion théorique et à la modélisation en
géographie.
Conclusion
La Géographie de la Santé ou Médicale utilise une variété de concepts dont ceux de
Géographie, de Santé et de Médecine. En plus de ceux qui précèdent, d’autres vont être
abordés et définis au fur et à mesure des cours.
La maîtrise des concepts est essentielle dans une discipline. Dans le cas présent, elle est
indispensable pour identifier et analyser les configurations spatiales des faits de santé. Elle
permet plus largement de comprendre le discours du Géographe de la Santé.
Bibliographie
Grmek M. D., 1963, Géographie médicale et histoire des civilisations. Annales. Économies,
Sociétés, Civilisations, Volume 18, Numéro 6, p. 1071 – 1097.
http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/sydenham.htm
Bonnici, 2003
Gentilini
Dory D., Le Bris E., (1987). La Géographie de la santé : questions théoriques, Revue Belge de
géographie, vol. 114, n°4, pp. 171-179.
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http://www.tourismus-bw.fr/docs_fr/villes_de_cure/index.html
Kearns, R. A. (1993). Place and health: towards a reformed Medical Geography. Place and
Health 45 (2): 139-147.
Picheral H., (1991). La Géographie de la santé, dans Les concepts de la géographie humaine,
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Revue Générale Nucléaire, n°2, Mars-Avril 2006, p. 2.
Sorre (M.), (1947). L’organisme humain en lutte contre le milieu vivant, dans Sorre (M.), Les
fondements de la géographie humaine, Tome I, les fondements biologiques, essai d’une
écologie de l’homme, Paris, A. Colin, pp. 291-409.
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Fromageot A., Coppieters Y., Parent F., Lagasse R., 2005. Épidémiologie et géographie : une
interdisciplinarité à développer pour l'analyse des relations entre santé et environnement.
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http://www.futura-sciences.com/fr/definition/t/vie/d/facteur-de-risque_2691
http://www.conduites-suicidaires.com/suicide/suicide-chez-adolescents/images/suicide-
adolescents-facteurs-risque.jpg
http://www.prevention-
cardio.com/facteurs_de_risque_majeurs_et_facteurs_predisposants.html
http://fr.wikipedia.org/wiki/Sant%C3%A9_publique
Licence II Page 34
Chapitre 4 : Principales approches en Géographie de la Santé
Introduction
Une approche peut être définie comme une théorie philosophique à propos d’un
savoir, une façon de conduire la recherche ou encore une orientation méthodologique qui
sert à expliquer les configurations spatiales des faits de santé, dans notre cas précis.
Nous avons vu que la Géographie de la Santé est liée à plusieurs autres disciplines dont la
Médecine, la Biogéographie, la Climatologie, l’Economie, la Politique, l’Aménagement, etc.
Cette transdisciplinarité de la Géographie de la Santé a ses origines dans les travaux
d’Hippocrate. En effet, ce dernier a clairement mentionné que la santé dépend des
caractéristiques du milieu et de celles des populations, dont la localisation géographique.
Ceci justifie en grande partie la transdisciplinarité des approches explicatives utilisées par le
Géographe de la Santé, dont le développement à ses début émane plus des médecins que
des géographes.
Afin de bien assimiler les principales approches explicatives, il est important de
présenter les différents courants de pensée en Géographie et en Géographie de la Santé.
Aussi, à la fin de ce cours, l’étudiant aura un aperçu des principales approches théoriques
utilisées dans les recherches en Géographie de la santé.
1 – Les courants de pensée
En plus des traditions classiques de la Géographie, il faut également noter deux principaux
domaines d’étude ou traditions propres à la Géographie de la Santé.
1.1. Courants de pensée en Géographie
1.1.1. Tradition ou dimension des sciences de la terre

Elle met l’accent sur l’étude des paysages ou objets naturels dans les différentes
enveloppes de la surface terrestre (biosphère, atmosphère, lithosphère, hydrosphère). Dans
le cadre de l’évolution de la géographie de la santé, ces thématiques font partie intégrante
de l’Ecologie culturelle des maladies14. Des liens étroits existent principalement avec la
Géologie, la Climatologie et la Biogéographie.
1.1.2. Tradition écologique

Elle s’intéresse aux relations entre l’homme et le milieu, la nature ou
l’environnement. Elle est la première à avoir été développée dans la Géographie médicale
14 - Etude des processus par lesquels une société s’adapte à son environnement
Licence II Page 35
Américaine. L’hypothèse ici est que le milieu physique entraîne ou a un effet non négligeable
sur les activités des humains, leurs cadres de vie et leur biologie. Les orientations de
l’Ecologie culturelle rentrent dans ce cadre, puisque l’homme est considéré comme un être
culturel, dont l’existence est inextricablement liée à l’environnement.
1.1.3. Tradition des études régionales

Il s’agit ici d’intégrer toutes les variables nécessaires dans l’objectif de mettre en
évidence les spécificités des lieux et régions particulières. Cette dimension de la Géographie
a rarement atteint ses objectifs. Elle se limite la plupart du temps à la réduction des
variations à travers les classifications. En Géographie de la santé ou médicale cette
dimension peut être orientée dans l’analyse des aires d’influence comme celle d’une
ambulance ou d’un hôpital.
1.1.4. Tradition spatiale

Les géographes adoptant cette dimension analysent l’espace à partir de ses attributs
géométriques et des mouvements se déroulant dans ses limites. Ils s’appuient par
conséquent principalement sur les concepts de distance, forme, situation géographique et
de répartition géographique. En Géographie de la santé ou médicale, deux (2) composantes
ont été développées : l’analyse de situation15 et l’analyse spatiale16.
1.2. Courants de pensée en Géographie de la santé classique
1.2.1. Epidémiologie géographique

Elle désigne l’étude des relations entre les maladies et l’environnement physique et
l’environnement social. Une variété de méthodes sont utilisés, mais particulièrement celles
quantitatives annexées à la cartographie, à l’analyse statistique ou associative, à l’analyse
spatiale pour mettre en évidence les grappes, groupes, techniques de modélisation et les
systèmes d’information géographique.
Cette tradition comprend deux (2) approches adaptées pour l’étude des maladies
infectieuses. Il s’agit de l’Ecologie de la santé humaine et de la Diffusion des maladies. Par
contre, les travaux relatifs aux maladies dégénératives et mentales utilisent généralement
les analysent associatives et spatiales pour identifier les causes inconnues et les facteurs à
risque.
1.2.1.1. Ecologie de la santé humaine

Elle désigne l’étude de la géographie des maladies sous un angle écologique. En d’autres
termes, elle répond à la question : comment les comportements humains dans leurs
15 - collecte des informations et leur examen pour comprendre les éléments essentiels
16 - mise en évidence des formes spatiales d’organisation, caractérise les processus de spatialisation à l’origine des
structures
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contextes socio-économiques et culturels interagissent avec les conditions

environnementales pour produire et prévenir la maladie chez les personnes susceptibles ? Il
s’agit de comprendre pourquoi les configurations de la maladie, mais aussi d’identifier les
variables les plus importantes. L’objectif étant de mieux comprendre comment le climat et
l’environnement affectent les interactions entre les agents pathogènes et les hôtes17 ou
encore de comprendre les dynamiques des maladies et les cycles des maladies qui mettent
en évidence les variations régionales.
Ce courant de pensée, dont l’auteur est Jacques May, a été en 1958 le fondement de la
confirmation de la Géographie de la santé comme une sous discipline de la Géographie. Elle
a ensuite été développée par des écologistes de la maladie en particulier.
Plusieurs cadres conceptuels/théorique sont utilisés.
Le premier par J. May qui propose d’une part cinq (5) pathogènes : l’agent, l’hôte, le
vecteur, l’hôte intermédiaire et le réservoir. D’autre part, il y a les géogènes. Ce cadre
comprend les différents éléments impliqués dans l’écologie de la maladie. La maladie
devenant une mauvaise adaptation de l’organisme, la culture et l’environnement
dans le temps et le milieu de l’agent, du pathogène et de l’hôte.
Le deuxième cadre théorique est caractérisé par le triangle de l’écologie humaine de
M. Meade, par lequel la santé reste un problème d’adaptation, qui résulte des
interactions entre trois dimensions : l’habitat (l’environnement), la population et les
comportements (la culture).
D’autres cadres conceptuels sont fournis par les sciences connexes :
o L’épidémiologie des paysages
o L’épidémiologie environnementale
Les principaux thèmes abordés sont :

La biométéorologie de la santé (ex : influence du temps et des saisons dans la santé)
La pollution et la santé (ex : pollution de l’air ou radioactive, la qualité de l’eau)
Les changements environnementaux et la santé (ex : réduction de la couche d’ozone,
changements climatiques, réductions des terres utilisées).
1.2.1.2. Diffusion des maladies

Les études relatives à cette approche sont axées sur les structures spatiales et les formes
spatiales des configurations des maladies. Elles essaient aussi de comprendre comment une
maladie se répand dans l’espace lors d’une épidémie, plus que les causes biologiques. Cette
approche s’est développée après le début des années 1960 quand la diffusion des maladies
est devenue importante dans la recherche en géographie. Les modèles mathématiques en
épidémiologie ont aussi eu une influence.
La majorité des premières études concernaient essentiellement les maladies infectieuses,
principalement l’élaboration des modèles abstraits/virtuels de leurs processus de diffusions
ou l’analyse des épidémies passées. Ainsi, les méthodes et outils utilisés étaient la
cartographie, les modèles mathématiques et les simulations.
Selon Haggett, les études sur la diffusion des maladies permettent de répondre à trois (3)
types de question :
17
http://rydberg.biology.colostate.edu/eharp/what_is_disease_ecology.html
Licence II Page 37
Est-il possible d’identifier ce qui se passe et pourquoi ? (modèles descriptifs)

Qu’est-ce qui va se passer dans le futur ? (modèles prédictifs)
Que se passera t-il si nous intervenons d’une certaine façon ? (modèles interdictifs)
Cette approche aide dans la planification des interventions en santé publique.
1.2.2. Géographie des soins de santé

Cette approche s’est développée en même temps que celle relative à la géographie des
services publics. Elle concerne :
La provision, la fourniture
La diffusion, l’étendue des services de santé
L’accès aux soins de santé
L’utilisation des services de santé.
Les thèmes classiques sont représentés par:
La distribution spatiale des services
Les modèles d’utilisation
Les inégalités d’accès aux soins médicaux et dans la prise de service
La distance à laquelle l’influence du service régresse
Les critères politiques et les performances standards
La variété des systèmes de santé
Les réformes des systèmes de santé en place.
Les nouvelles orientations thématiques portent sur les changements dans les systèmes
médicaux et l’intégration de la médicine traditionnelle dans la modern et vis-versa.
Les méthodes utilisées pour l’analyse restent variées. Il s’agit par exemples l’analyse
classique de la localisation, la modélisation de la localisation / allocation, analyse du plus
court chemin, mais également analyse multi niveaux, modèles mathématiques, ainsi que des
concepts en Economie politique. Les SIG offrent une variété de possibilités, principalement
dans la planification des services de santé.
Cette spécialité Géographie des soins de santé trouve certaines de ses racines dans la
théorie de localisation, les théories d’approvisionnement du service public, mais aussi la
géographie des transports. Le cadre conceptuel en Géographie des soins est constitué
principalement par : équité, distance et réduction de la distance, espace d’activités,
accessibilité, efficacité, effet, besoin et demande, hiérarchie des soins, loi inverse des soins.
Cette loi stipule par exemple que la disponibilité des soins de qualité tend à varier
inversement avec les besoins de populations.
2 – Principales approches explicatives des géographies de la santé
2.1. Le positivisme
Le positivisme est le système philosophique fondé par le philosophe Auguste Comte
(1798-1857). Les premiers écrits relatifs au positivisme sont développés par ce dernier dans
son "Cours de philosophie positive" (1830-1842). Ils sont basés sur une réflexion historique
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selon laquelle l'esprit humain et toutes les civilisations sont caractérisés par trois états qui se
rapprochent des stades de l'évolution de l'homme :
 l’état théologique ou fictif que l’homme développe dans sa jeunesse et où
apparait la question du "qui ?"
 l’état métaphysique ou abstrait, pendant l’adolescence, caractérisé par la
question du "pourquoi ?"
 l’état positif qui correspond à l'âge de la science, dans sa maturité, matérialisé
par la question du "comment ?"
Le positivisme considère que seuls les faits expérimentés ont une valeur universelle. Il
a pour but de codifier les connaissances dites "positives", celles qui découlent directement
de l'observation et de l'expérience et d'éliminer tout ce qui subit l'influence de la
métaphysique. La science doit renoncer à la question du "pourquoi" des choses, qui est la
recherche du sens et de l'absolu, pour se concentrer sur le "comment" afin de décrire les lois
de la nature, dans le but d'être utile à la société.
Avec une vision limitée et statique de la science, le positivisme laisse à la métaphysique tout
le champ de la psychologie, de la généralisation et de la construction théorique.
Dans le cadre de cette approche, la Géographie de la santé ou médicale s’attèle à rechercher
et expliquer les configurations spatiales ou les modèles des variations spatiales des faits de
santé comme ceux de l’incidence d’une maladie par exemple. La localisation géographique
et l’organisation spatiale sont les concepts les plus importants par rapport à celui de
territoire. En Géographie de la santé ou médicale positiviste l’élaboration d’une cartographie
des données médicales précède celle de la recherche de l’explication de leur distribution
spatiale. La localisation géographique et la distance, principales variables dans cette
approche, ne sont pas seulement valables dans le cas de l’étude de la santé et des maladies,
mais également dans le cadre de l’analyse des soins de santé de leur accessibilité.
Les informations individuelles relatives à l’affection étudiée et aux populations concernées
sont à collecter. Elles permettent de faire comprendre les structures spatiales décelées en
mettant en évidence les facteurs discriminatoires des populations affectées par rapport à
celles non affectées.
2.1.1. Exemple d’application : Le Sida en Ouganda (Cliff et Smallman-Raynor 1992)

Problème (posé à partir de la lecture de la carte de la figure 1) : Comment expliquer la
variation spatiale par districts de l’incidence du Sida?
Hypothèses émises : trois hypothèses

- le Sida en Ouganda se propage des zones urbaines vers celles rurales via les travailleurs
saisonniers
- le Sida en Ouganda se répand via les principales voies de communications routières
- les militaires Ougandais jouent un rôle dans la diffusion de l’infection du Sida en Uganda
Méthodologie
- collecte des données, entre autre dans les services de l’armée
- tests d’hypothèses par la régression linéaire (évaluation des 3 hypothèses)
Licence II Page 39
Résultats : L’hypothèse selon laquelle les militaires Ougandais jouent un rôle explique 43%
de la variation géographique du Sida en Ouganda. Parmi les 57% restants de la variation,
l’hypothèse relative aux travailleurs saisonniers a 5,7% tandis que celle concernant les voies
de communication explique 17,4% de cette variation spatiale du Sida. Le reste n’est pas
expliquée et supposent donc qu’il existe d’autres variables importantes qui n’ont pas été
prises en compte dans le modèle.
Figure 1 : Incidence du Sida par district en Ouganda (source : Gatrell A., 2006)
2.2. Interactionnisme sociale / « constructionnisme » social
L’interactionnisme social est un courant de pensée des sciences humaines/sociales

qui s’est déployé dans le premier quart du XXe siècle, à travers les œuvres du neurologue
Suisse Claparede (1905). Il est basé sur l’idée selon laquelle l’ordre social est une production
humaine ou de l’activité humaine, à n’importe quelle époque, seulement dans la mesure où
cette activité continue d’être produite. La société est un processus continu d’interactions, les
individus étant toujours actifs. C’est un système s’imposant d’emblée aux individus 18. Les
sens sont construits en dehors des interactions quotidiennes que nous entretenons ou avons
les uns avec les autres. Dans le cadre de la santé, l’accent est mis sur le sens que donne un
patient à sa maladie. L’objectif du chercheur est alors de découvrir et d’interpréter ce sens.
L’orientation géographique de cette approche suppose des études de petites

communautés, des espaces réduits (échelles intra-urbaines ou plus fines). En effet, la
connaissance des territoires est plus importante ou plus précise que celle d’un grand
nombre de localités. Les méthodes d’analyses utilisées sont essentiellement qualitatives.
18 - J-M. De Queiroz, « Exclusion, identité et désaffection »
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L’objectif principal étant de faire comprendre et expliquer les racines de l’explication du sens
donné, dans le milieu social du patient.
Les critiques faites à cette approche sont axées sur la difficulté de vérifier les
résultats. De plus, les petites communautés n’étant pas souvent représentatives, leurs
résultats sont par conséquent difficiles à valider, à généraliser. Les partisans de cette
approche négligent les larges influences structurales sur la santé.
2.2.1. Exemple d’application : Analyse de la situation sanitaire des populations vivant

proche des sites de traitement d’ordures (Eyles et al., 1993)
Problème : Afin d’enrichir les résultats d’une étude épidémiologique sur les populations
d’Ontario (province du centre-est du Canada), les auteurs ont entrepris de chercher les
effets psychosociaux de cette localisation géographique des populations. Cette recherche
concernait les populations vivant proche de trois (3) sites dont deux (2) décharges publiques
et une usine d’incinération.
Méthode : Elle s’est effectuée à partir d’interviews et de groupes de discussion, au total 39.
Le questionnaire portait par exemple sur les comportements au domicile, l’environnement
de contamination, la qualité de vie ou encore les sensations.
Résultats : Les populations proche de l’usine d’incinération se plaignent plus de la pollution
de l’air et des effets possibles à court et à long terme sur leur santé. Près des décharges
publiques, sur l’un des sites les populations se plaignent en particulier des déchets, du bruit,
de l’augmentation du trafic et de la qualité de l’eau et ses répercussions sur la santé. Sur
l’autre site, les habitants déplorent surtout la contamination des sources de l’eau.
2.3. Approche Structuraliste
Cette approche a ses racines dans les théories Marxistes de l’oppression, la

domination et de la lutte des classes, ou les inégalités sont ancrées dans la société. Les
structuralistes pensent que les positivistes et les interactionnistes délaissent les forces
sociales et économiques. En effet, les relations économiques et les structures sous-tendent
tous les zones de l’activité humaine, prenant en compte la santé et les problématiques
relatives à l’accès aux soins. En d’autres termes l’économique détermine le social. La
médecine perpétue les inégalités sociales et agrandit le fossé entre les pauvres et les riches
dans la mesure où l’accent est mis sur les soins curatifs au lieu de la réduction de la pauvreté
et la prévention des maladies. De plus, il semble que ceux qui vivaient dans les anciens états
socialistes ont eu des résultats très différents sur le plan de la gestion des problèmes de
santé, où cette inégalité était moins flagrante que dans les sociétés capitalistes.
L’analyse structuraliste permet de dégager des rapports de corrélation ou
d’opposition qui définissent la structure logique du système considéré et qui peuvent être
représentés par un modèle. Il y a, cependant, d'autres structures profondes incluses dans la
société qui sont basées sur les conflits et les relations de pouvoir, dont le plus évident est le
rôle de pouvoir masculin.
Licence II Page 41
2.3.1. Exemple d’application : Impact de la variole chez les populations du Centre et du Sud
de l’Amérique au XVIe siècle
Pour comprendre l’impact de cette affection sur les populations autochtones de cette
partie du Globe, il faut examiner les pratiques coloniales des Espagnoles et des Britanniques.
2.4. Structurationnisme
L’approche structurationniste s’inspire des travaux du sociologue Anglais Giddens

dont elle reprend en particulier la notion de « dualité du structurel » (Giddens, 1984/87,
p.15). D’après celle-ci, la structure et les propriétés institutionnelles des systèmes sociaux
sont créées par l’action humaine et contribuent à former les futures actions humaines. Les
structures sont produites et reproduites par interactions entre action et structure. Ce
processus de structuration s’opère à de multiples niveaux : l’individu, le groupe, l’entreprise,
la société dans son ensemble19.
Figure 2 : Illustration du « temps-géographique » dans une famille imaginaire (source : Gatrell A.,
2006)
Le structurationnisme a un eu un faible impact en Géographie de la Santé/Médicale.
Il met l’accent sur la dualité entre les structures et les stratégies. Les structures sont des
règles et des ressources produites et reproduites par des acteurs dans leurs pratiques. Une
des façons de parler de cette approche est d’utiliser le « temps-géographique », (illustré par
un diagramme des déplacements et expositions possibles) notion du géographe suédois
Hägerstand au milieu des années 1960 (figure 2). Le diagramme donne du poids aux
interactions entre les structures et les stratégies. En effet, il existe une exposition variable
dans le temps et dans l’espace, aux problèmes environnementaux/écologiques et les stress
19 - J. Tixier, F. Deltour, Du contrôle des performances à la coordination des pratiques RH : le SIRH entre ambition
et pragmatisme (source : http://www.agrh2004-esg.uqam.ca/pdf/Tome4/Tixier_Deltour.pdf)
Licence II Page 42
sociaux ont des impacts sur la santé. Le « temps-géographique » a été critiqué, notamment
par les chercheurs féministes qui pensent que le structurationnisme se réfère la plupart du
temps aux hommes et à leurs espaces.
2.4.1. Exemple d’application : Organisation du système de soins par les femmes travaillant
à mi-temps dans les banlieues de Liverpool
Comprendre comment les femmes travaillant à mi-temps dans les banlieues de
Liverpool s’organisent pour gérer leur santé. Il s’avère que les assurances de santé donnent
aux populations la liberté de choisir leur mode de vie et les modalités d’utilisation des
services de santé. Elles ne tolèrent cependant pas les mauvais styles de vie ou
comportements tel fumer, faire des abus de régimes ou ne pas se rendre à un rendez-vous
avec un personnel de santé.
Or, l’organisation du système de santé est contraignante à différents niveaux :

principalement sur les plans géographiques et économiques en ce qui concerne les
populations étudiées. En effet, l’organisation des transports, la concentration des boutiques
et des services de santé entrainent un grand recours aux transports privés. De plus, les
revenus de ces femmes sont assez bas, vu qu’elles ne travaillent qu’à mi-temps. D’autres
facteurs aidant, elles ont donc tendance à négliger leur propre santé et privilégier celle de
leurs enfants et/ou leurs conjoints. Les choix faits en matière de santé sont donc hiérarchisés
en fonction des urgences par rapport au revenu.
Les activités humaines et les structures sociales modèlent les comportements
sanitaires et donc ont un impact sur l’état de santé.
2.5. Approche Post-structuraliste
Les géographes, d’autres chercheurs des sciences sociales, ainsi que certains
chercheurs en santé se sont engagés dans un développement théorique sous le nom de
Post-structuralisme. Ces perspectives sont essentiellement axées sur la façon dont la
connaissance et l'expérience sont construites dans le cadre des relations de puissance. Elles
éclairent les travaux relatifs aux « risques » sanitaires, aux représentations du corps et des
groupes sociaux et sur le sens d’être un « citoyen en bonne santé ».
2.5.1. Exemple d’application : La santé publique nouvelle

C’est un projet moderniste dans lequel l’accent est mis sur les comportements
favorables à un bon état de santé. Dans les pays développés par exemple, le problème des
maladies infectieuses est résolu. L’accent est dorénavant mis sur la prévention,
principalement celle des maladies du cœur, des cancers et du VIH. Pour se faire, les
décideurs mettent en place des campagnes de sensibilisations sur les bons comportements
face à la santé. Ici, le pouvoir s’exprime à travers la création de nouvelles connaissances sur
le bien-être humain et des sociétés pour canaliser et contraindre la réflexion et l’action
(Michel Foucault) et l’auto-surveillance. Ce qui n’est pas encore le cas dans les pays en voie
de développement.
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2.6. Approche écologique
Le terme « écologie » a été introduit en 1866 par Ernst Haeckel, biologiste allemand. Ce
dernier étudiait les relations entre les êtres vivants et le milieu dans lequel ils évoluent. Le
terme « écologie » est apparu au moment où Darwin proposait sa théorie de la sélection
naturelle, théorie stipulant que les conditions de l'environnement jouent un rôle
déterminant dans l'évolution des espèces (Pauzé). L'objet d'étude du modèle écologique est
la relation qui existe entre les multiples systèmes qui composent une niche écologique.
Cette niche écologique est composée de différentes couches systémiques imbriquées les
unes dans les autres (figure 3).
Figure 3 : Schéma de l’environnement écologique (source : Pauzé)
Il s’agit de :
- L’ontosystème : il désigne l’ensemble des caractéristiques innées et acquises, des
états, des compétences et des déficits d’un individu ;
- Le microsystème : il représente l’endroit ou le contexte assidument fréquenté
(activités, rôles, interactions) ;
- Le mésosystème : c’est l’ensemble des relations intermicrosystémiques (liens et
processus entre microsystèmes). C’est le cas entre la famille et l’école, l’école et les
amis ou encore entre les ressources communautaires et l’école ;
- L’exosystème : il définit les lieux ou contexte non fréquentés dont les activités et les
décisions influencent les activités et rôles de l’individu. Tel est le cas du parlement,
des ministères ;
- Le macrosystème : il symbolise l’ensemble des croyances, valeurs, normes et
idéologies d’une communauté ;
Licence II Page 44
- Le chronosystème : il englobe les influences découlant du passage du temps. La prise

en compte du chronosystème permet donc une analyse évolutive d’une situation
d'un individu ou d'une famille. D'un point de vue écologique, la connaissance de
l'histoire des systèmes est essentielle à la compréhension du présent.
Rappelons que la Géographie et particulièrement la Géographie de la Santé, permet de faire

comprendre la distribution de la santé des populations dans la mesure où elle explore ou
étudie les interactions entre ces populations et leurs localisations. En Géographie de la santé
cette approche permet surtout d’expliquer les disparités de santé. Les analyses supposent
donc la combinaison des données dites écologiques sur le milieu avec les données sur les
individus ou les populations. Le modèle écologique propose donc une lecture multifactorielle
et socio-environnementale de la santé humaine. Ainsi, l'environnement écologique à
considérer ne se limite pas à l'étude de son environnement immédiat des populations mais
inclut les différents environnements dans lesquels elles évoluent (par exemple, l'école, le
voisinage, la quartier, le réseau social de soutien, etc.), les interrelations entre ces
environnements, les événements auxquels elles sont confrontées actuellement ou ont été
confrontées par le passé ainsi que les influences externes émanant d'environnements avec
lesquels ces populations n’ont pas d'interactions directes.
Conclusion
Les approches en Géographie de la Santé sont bien des moyens ou des procédés
utilisés pour trouver l’explication des configurations spatiales d’un fait de santé. La liste
exposée dans ce chapitre n’est pas exhaustive. Elle confirme la transdisciplinarité de la
Géographie de la Santé et par conséquent des approches. Celles-ci décrivent une multiplicité
d’interprétations et donc une variété d’explications possibles des géographies des faits de
santé.
Ainsi, c’est à chaque chercheur de bien choisir, en fonctions de ses hypothèses de recherche,
l’approche qui convient. Il est aussi possible d’utiliser plusieurs approches dans une
recherche, car selon les problématiques, elles peuvent être complémentaires.
Maintenant que nous avons une idée de la façon d’orienter nos réflexions dans nos
recherches d’explications, nous allons dans le prochain chapitre, aborder les méthodes qui
viennent en appui à ces approches.
Bibliographie
Archer M. S., 1998. Théorie sociale et analyse de la société. Sociologie et sociétés, vol. XXX,
n° 1.
http://en.wikipedia.org/wiki/Social_interaction#column-one#column-one
http://fr.wikipedia.org/wiki/Ontario
http://www.agrh2004-esg.uqam.ca/pdf/Tome4/Tixier_Deltour.pdf)
Licence II Page 45
http://www.brechet.ch/Documents/CoursNath/Populationsmarginalisees/J-
M.deQueiroz.doc.
Pauzé R., Présentation du modèle écologique. Cours on-line, Université de Sherbrooke,
Canada. URL : http://www.cerfasy.ch/cours_modeco.php
Curtis S., 2007. Health and inequality : Geographical perspectives. London, Sages
Publications
Denoncourt L., 2001. L’approche écologique. UQAM, URL :
www.unites.uqam.ca/pcpes/ppt/Approche_ecolo.pps
http://rydberg.biology.colostate.edu/eharp/what_is_disease_ecology.html
Licence II Page 46
Chapitre 5 : Démarche de la géographie de la santé
La géographie de la santé étant une branche de la géographie, il est nécessaire de faire le

rappel de la démarche géographique.
1 – La démarche géographique
Les relations entre espace et société ne s’analysent pas simplement à partir d’une simple
observation. Un tel objectif ne peut être atteint que par l’étude d’indicateurs spatiaux, dont
il s’agira de comprendre l’agencement par les jeux sociaux qui ont engendré cet espace. On
construit pour cela l’espace géographique de cet ou ces indicateurs, c’est-à-dire que l’on
établit un modèle explicatif des processus spatiaux-sociaux à l’origine de cette géographie
particulière.
Le concept d’espace a largement évolué depuis quart de siècle. Aujourd’hui, l’espace
géographique est un concept accepté par les géographes. Selon André Dauphine, l’espace
géographique est concept élaboré par les géographes pour formaliser scientifiquement les
caractéristiques de l’espace terrestre (in Bailly et al ; 1991). C’est un espace construit par le
géographe et qui représente un modèle de l’espace terrestre. C’est le résultat d’une
démarche formelle dont la construction part d’une perspective théorique. Pour Brunet et
al. (1993, p.194), il est un espace de relations et un produit social organisé, comportant des
acteurs, des lois et des règles d’organisation et de différenciation ; il est différencié, maillé
et treillé. Le concept s’élargit au vécu par les pratiques des individus et des groupes : c’est
l’espace vécu au quotidien. Cet espace de vie quotidien, celui des pratiques spatiales (flux,
cheminements, parcours), est en étroite relation avec le domaine des représentations
spatiales propres aux mêmes groupes et individus ; représentations et pratiques participent
à la définition du territoire.
Ainsi défini, l’espace géographique sera étudié à des échelles et par des variables supposées
pertinentes par rapport à la question posée ; le système social le sera sous l’angle des
pratiques et politiques territoriales en relation avec cette question. Ainsi, pour comprendre
par exemple le tracé d’une nouvelle autoroute, on confrontera les contraintes spatiales du
site initial (relief, hydrographie, etc.) et du site produit (astreintes, réseau urbain, vestiges
archéologiques, monuments de la République, et les enjeux économiques (problèmes
fonciers, activités industrielles exigeant une bonne desserte en transports etc. Mais, si tous
ces facteurs jouent comme un système de contraintes sur le tracé à venir, celui-ci sera
déterminé en dernière analyse par les décisions politiques prises, fruit de la détermination
du pouvoir central, des relations de clientèle politique, de la capacité de pression des élus
locaux, du pouvoir d’influence des différents réseaux socio-économiques, des associations
en tous genres.
C’est dans ce sens qu’on parle gestion de l’espace et de contrôle territorial. La gestion de
l’espace correspond aux pratiques effectives de l’espace des différents acteurs sociaux, en
relation avec le problème étudié, et ce quelles que soient les déclarations d’intention ; le
contrôle territorial correspond, lui, aux dimensions spatiales du contrôle social. La
distinction est importante parce que, la gestion de l’espace est un fantasme d’aménageur
ou de géographe : ce que l’Etat et les acteurs visent en premier lieu, c’est le contrôle social,
Licence II Page 47
par voie de conséquence le contrôle territorial, et non la gestion de l’espace. La planche qui
suit synthétise bien la démarche géographique.
2 – Démarche de la géographie de la santé
Elle consiste à caractériser une société par l’étude géographique de ses faits de santé. Pour
cela, elle doit apprendre à conjuguer des concepts et des méthodes de la géographie, de
l’épidémiologie et de la santé publique qui en trouvent ainsi modifiés.
Pour construire l’espace géographique de tel ou tel indicateur sanitaire, le géographe
considère les variables (géomorphologiques, biogéographiques, sociales, économiques,
culturelles, etc.) supposés pertinentes par rapport à l’indicateur de santé retenu, et dans le
système social, les pratiques et politiques territoriales jouant sur la géographie de cet
indicateur. Si la démarche est simple, ses implications sont importantes. Il s’agit moins de
mettre à jour la géographie d’un indicateur de santé, fut-il synthétique, que de montrer les
différentes composantes d’un état de santé en un lieu et leurs déterminants à la fois
naturels et sociaux. Autrement dit, il s’agit de montrer les combinaisons de facteurs qui, sur
un espace donné, expose différentielle ment les populations à certains risques sanitaires, et
qui distribue inégalement l’espace des populations exposés à tel ou tel risque propre.
On définit ainsi comme fait de santé tout facteur jouant en un lieu sur l’état de santé de sa
population : une source de pollution, une adduction déficiente d’eau potable, une offre de
soins de qualité, comme un indicateur d’état de santé proprement dit. Cette approche
globale des états de santé, pas seulement définis par la présence ou l’absence de maladies,
et de leurs déterminants, cherche à chaîner les causes et facteurs associés de santé d’une
population en un lieu (Salem, 1998).
Concrètement, la démarche géographique suit le cheminement suivant.
2.1. Définir la zone d’étude
Mener une étude quelque part, c’est isoler un espace qu’on appelle communément la zone
d’étude. Appliqué à la santé, la justification de la zone d’étude, donc des limites, est
essentielle tant dans le domaine de la géographie des maladies que dans celui de la
géographie des soins : la chaîne épidémiologique d’une maladie transmissible peut
comporter des maillons hors des limites de la zone étudiée.
Les meilleurs exemples de construction raisonnée de l’espace géographique sont donnés
dans les études d’Hervouet (1978, 1990) sur l’onchocercose dans les vallées de la Volta,
celle de Paris (1992) sur cette même maladie au Cameroun, d’Hervouet sur la
trypanosomiase et la schistosomiase (1992). Ces auteurs montrent comment, dans le même
espace régional, les populations sont inégalement touchées par ces maladies en raison de
leur mode de vie et de leur mode d’occupation de l’espace.
Licence II Page 48
2.2. Définir l’échelle d’étude
Dans une perspective géographique, on cherche à définir l’échelle spatiale à laquelle les
variables retenues pour caractériser un espace et un système social ont une valeur
heuristique. Il s’agit donc d’identifier ce qui peut être étudié, classé et mesuré à chacune
des échelles ; l’idée que le passage de l’infiniment petit à l’infiniment grand procéderait
d’une connaissance continue sans modifications des objets mêmes de recherche du
géographe, quelque chose comme une science de l’espace à toutes les échelles serait d’une
naïveté analogue à celle d’un anthropologue qui verrait dans les usages et les pratiques
sociales d’un espace la simple somme de pratiques individuelles.
In fine, en géographie de la santé, notamment en géographie de la santé des zones
urbaines, on est fréquemment amené à varier l’échelle de la mesure. Ainsi, un calcul de
densité de la population, caractère majeur du milieu urbain fréquemment évoqué comme
facteur influant l’état de santé de la population exprime un rapport entre un effectif de
population et une unité de surface. Ce rapport doit être calculé à l’échelle pertinente pour le
problème de santé considéré et pour la population exposée : densité des maisons pour des
pathologies liées à la promiscuité domestique (transmissible, comme la rougeole pour les
enfants, la tuberculose pour adultes et enfants ou non transmissibles comme les brûleurs
dues aux fourneaux de cuisine ou de chauffage ; densité de l’îlot pour des pathologies liées à
la promiscuité péri-domestique (transmissibles comme les helminthiases, ou non
transmissibles comme les chutes) ; densité du quartier pour des pathologies liées au cadre
de vie (transmissible comme le paludisme ou la densité est facteur de moindre exposition
par dilution des piqûres d’anophèles, ou non transmissibles comme les accidents de la
circulation, voire l’hypertension artérielle sans doute favorisée par les stress de fortes
densités).
Si ces trois échelles de densité sont liées, leur interdépendance n’est pas forcément
identique sur tout l’espace : on peut rencontrer ici de fortes densités domestiques mais de
faibles densités de quartier si les constructions ne sont pas nombreuses, et inversement.
Il n’y a pas de lois générales entre échelle et niveau de détail de l’objet étudié : à condition
qu’on en ait les moyens matériels et intellectuels, l’examen très minutieux ou au contraire
très grossier d’un objet peut se mener à différentes échelles.
« L’art du trait » du géographe est de trouver le meilleur compromis possible. Une des
originalités de la géographie étant de travailler sur des données agglomérées, l’approche
qu’un géographe de la santé peut avoir des facteurs de risque d’une population sera sous-
tendue par le souci de mener une critique des catégories d’étude au regard des échelles où
l’on prétend les saisir (Salem, 1998).
2.3. Définir les articulations d’échelles
Identifier l’échelle spatiale à laquelle s’exprime un facteur de risque est une chose, définir
les lieux de vie d’une population en est une autre, pourtant nécessaire si l’on veut rester
cohérent avec le projet d’approche globale des déterminants d’un état de santé. Le lieu de
vie d’un individu ne se définit pas seulement par le type de logement qu’il occupe : un
enfant de 8 ans court sur le chemin de l’école différents risques, connaît dans sa salle classe
Licence II Page 49
une promiscuité sans égale dans la ville (à trois enfants par banc et 100 enfants par classe
de 35 m2…) peut déjeuner dans la maison d’une tante. Etablir des liens de causalité entre
type d’habitation et indicateurs de santé, comme le font certains démographes (Antoine,
Diouf, 1989, cité par Salem, 1998), c’est confondre corrélations (ici un indicateur socio-
économique comme facteur de risque) et causalités.
Il s’agit donc d’établir les articulations entre les différentes échelles exprimant le mieux le
cadre de vie de chaque population étudiée pour un problème de santé donné. Et pour
comprendre la chaîne épidémiologique d’une maladie, il faut se situer dans les différentes
configurations de facteurs de risque pour identifier les poids respectifs de chacun d’eux,
combinés de façon particulière aux autres.
Les planches qui suivent résument à la fois la démarche géographique et la démarche en
géographie de la santé.
Planche 1
Licence II Page 50
Planche 2
Licence II Page 51
Planche 3
Licence II Page 52
Bibliographie
Bailly A, 1975, l’organisation urbaine, théories et modèles, Paris, CRU, 272 p.
Brunet R, Dollfus O, 1990, Mondes nouveaux. Géographie universelle/ sous la direction de
Roger Brunet, Paris, Hachette, Reclus, 551p.
Dauphine A, 1979, Espace, Région et système, Paris, Economica, 168 p.
Gumuchian H, Marois C, 2000, Initiation à la recherche en géographie Aménagement,
développement territorial, environnement, Anthropos Economica, Paris, 425p.
Hervouet, J.P, 1978, La mise en valeur des Volta Blanche et Rouge :un accident historique,
Cah. Orstom. Sér. Sci. Hum, 15, 1 : 81-97.
Hervouet, J.P ; Prost, A ; 1979, « Organisation de l’espace et épidémiologie de
l’onchocercose », In Maîtrise de l’espace agraire et développement en Afrique tropicale,
Mémoire Orstom, 89 p.
Hervouet, J.P ; Laveissière, C, 1990, Les grandes endémies : l’espace social coupable,
Politique Africaine, 28, 21-32.
Salem G, 1998, La santé dans la ville Géographie d’un petit espace dense : Pikine (Sénégal),
Karthala-Orstom, 352p.
Licence II Page 53
Chapitre 6 : Introduction à l’analyse spatiale
1 – Définition
L’analyse spatiale peut être définie comme l’ensemble des méthodes et outils qui
permettent de transformer et de traiter des données localisées en vue d’une description des
phénomènes spatiaux et une compréhension de leurs agencements.
L’objectif de l’analyse spatiale est donc de décrire une disposition particulière de certains
objets, leur organisation spatiale, repérer des structures, expliquer une localisation par
d’autres.
Le but de l’analyse spatiale est de déceler en quoi la localisation apporte un élément utile à
la connaissance des objets étudiés et peut en expliquer les caractéristiques, en totalité ou en
partie. Au lieu de considérer que ces unités sont des éléments indépendants comme dans
l’analyse statistique classique, l’analyse spatiale s’intéresse aux propriétés des objets en tant
qu’ils sont localisés.
2 – Démarche
Les démarches que recouvre l’expression « analyse spatiale » sont multiples. L’analyse
spatiale peut tendre à un simple résumé de l’information contenue sur une carte
thématique, par exemple en localisant le centre de gravité d’un semi-points, ou en mesurant
l’intensité d’une dérive spatiale (un gradient nord-sud…) ou encore en dessinant des régions
homogènes. Elle peut chercher à faire émerger des structures spatiales connues, comme
certains réseaux ou une organisation de type centre-périphérie. Elle peut aussi viser à tester
la pertinence d’un modèle spatial que l’on ajuste aux données comme le modèle gravitaire
dans le cas des flux, ou aider à simuler un processus spatial comme celui de la diffusion des
innovations. Elle peut encore suggérer des représentations cartographiques nouvelles,
fondées sur les relations et les échanges entre acteurs localisés.
3 – Dimensions de l’analyse spatiale
L’analyse spatiale recouvre trois dimensions (objets spatiaux) qui sont :

- le point ;
- la ligne ;
- l’aire.
Point Ligne Surface
Point - est voisin de - est proche de - est un centroïde de

- est rattaché à - se trouve sur - est à l’intérieur de
Licence II Page 54
Ligne - croise - intersecte

- joint - est une bordure de
Surface - est couvert par

- est adjacent à
4 – Types d’analyse spatial
4.1. Analyse spatiale verticale
Elle consiste à analyser les phénomènes spatiaux des 2 dimensions : ce qui se passe en un
lieu caractérise ce lieu ; par une caractéristique spécifique on compare des informations
thématiques. En d’autres termes, c’est l’examen de « comment le milieu dans lequel est
établi une société (climat, topographie, ressources naturelles, etc.) exerce une influence sur
son fonctionnement, ses modes de vie voire son type d'organisation sociale, économique et
politique » (Grasland, 2001).
Exemple : Taux de cancers du poumon comparé avec le taux de fumeurs.
4.2. Analyse horizontale
Il s’agit ici de comprendre les liens qui existent « entre des espaces éloignés les uns des
autres à travers des flux de toutes natures (information, énergie, marchandises, population,
...) » (Grasland, 2001). L’interaction spatiale est au cœur de cette analyse, par la mesure d’un
ou plusieurs indicateurs de proximité spatiale (variété des indicateurs de distance). On émet
une hypothèse de ce qui se passe en un lieu. Quelles interactions existent ? Question de
polarisation, de régionalisation ou de combinaison de l’information géographique avec
l’information théorique. Exemple : taille de la ville et taux de cancer.
5 – Identification des structures spatiales
Exemple d’application (Ch. Roudier-Daval)

PONCTUELS LINEAIRES SURFACIQUES
ECHELLE MICRO 1/10000
Exemples - Adresse travail des - Réseau routier (nécessaire - Limites administratives
au NORD individus (domicile du pour définir des temps de (département, commune, îlot…)
patient, cabinet du trajet ‘domicile / centre de - Aires d’attraction locale d’un
médecin…) traitement’, ou ‘lieu centre de soins
- Centroïde d’une ville d’accident / service de - Aires de contamination
secours’ - Localisation d’infrastructures du
- Réseau ferré système de soins à l’échelle de la
Licence II Page 55
- Lignes électriques ville.

- Réseau d’assainissement - Lacs, marécage
- Forêt
Exemples - Cas de choléra - Pipelines - Mangrove
au SUD - Cas de fièvre jaune - Parcours journalier entre - Etendue des rizières
- Localisation des puits la maison et le lieu de - zones contaminés par le
- Localisation des travail mercure
pharmacies « par terre »
ECHELLE MACRO 1/250000
Exemples - Localisation - Réseau hydrographique - Relief
au NORD d’infrastructures du système (fleuve) - Aire d’attraction régionale ou
de soins (hôpital, - Lignes aériennes nationale d’une structure de
maternité …) - Faille géologique soins
- Localisation des sources de - Espaces pathogènes
pollution (usine
d’incinération de déchets)
- localisation des fermes
touchées par la « vache
folle »
- Localisation des mares - Parcours du bétail - Limite des pâturages
Exemples permanentes - Forêts galeries - Limites des parcelles
au SUD - Localisation des Centre de - Aire d’attraction urbaine
Santé Primaire -Localisation
des villages électrifiés
5.1. Aire
5.1.1. Analyse de variance (s) :

On cherche à calculer la dispersion. (Moyenne des carrés moins le carré de la moyenne).
Variance totale = variance intra + variance inter classes ;
Variance intra / variance totale > effet région si rapport faible.
5.1.2. Auto corrélation spatiale :

Les mesures d'auto-corrélation spatiale permettent d'estimer l'association, la dépendance
et/ou la corrélation spatiale entre les valeurs d'une même variable en différents endroits de
l'espace, plus ou moins proches les uns des autres. Aucune inférence statistique n'est
réalisée ici puisque nous nous limitons à une étude à caractère exploratoire (Flahaut, 2001).
L’auto-corrélation spatiale permet donc de mettre en évidence les concentrations spatiales.
On peut interpréter l’auto-corrélation comme un index descriptif, mesurant la manière dont
les objets sont distribués dans l’espace, mais en même temps comme un processus causal,
mesurant le degré d’influence de quelque chose sur les objets voisins. Les indices d'auto-
corrélation spatiale permettent de mettre en évidence des lieux qui présentent des relations
par rapport à 2 critères simultanés : (i) la proximité spatiale et (ii) la ressemblance ou
l'opposition entre les valeurs d'une même variable en différents endroits de la région
d'étude (Flahaut, 2001).
Licence II Page 56
L’auto-corrélation spatiale peut être positive ou négative. Celle négative est plus
sensible aux changements d’échelle. En effet, les mesures de l'auto-corrélation dépendent
de l'échelle d'analyse, du niveau de résolution de la grille à travers laquelle une distribution
est observée.
Elle analyse la relation entre la position relative des unités spatiales et de leurs attributs :
a) Homogène : auto corrélation +
b) Hétérogène : auto corrélation –
c) Pas structuration : absence d’auto corrélation.
On construit alors une matrice de contiguïté pour définir le voisinage. (On code 1 les aires
frontières (contiguïté temps et distance analysables).
Les indices les plus utilisés pour estimer cette auto-corrélation spatiale sont celui de Moran
(1950) et de Geary (1954).
MORAN : co-variation : M=0 pas de corrélation
M > 0 deux zones voisines se ressemblent
M < 0 auto corrélation négative.
GEARY donne les mêmes résultats. Avec la matrice on essaie de modéliser.
5.1.3. Techniques de lissages :

Gommage des fluctuations locales. Une fois qu’on a calculé Moran et Geary.
5.2. Point
Interpolation et courbes de niveau.
5.2.1. Analyse en surface de tendance :

On cherche le lien entre les valeurs constatées et les positions relatives. On utilise des
techniques de régression.
5.2.2. Analyse d’un semi de points :

CLUSTERS : rassemblements.
On cherche à synthétiser le semi de points : pt médian, centre de gravité, ellipse de
dispersion…
LOI POISSON : distribution spatiale aléatoire
LOI BINOMIALE + : Distribution régulière
LOI BINOMIALE - : Distribution concentrée.
5.3. Ligne
ANALYSE DE FLUX :
-Technique de modélisation de l’espace (centre/ périphérie, modèle annulaire…)
Exemple : recours aux soins.
Licence II Page 57
6 – Applications cartographiques dans le domaine de la santé
6.1. Le point : géographie de l’offre de soins

Localisation des structures de soins privés et parapublics à Libreville en 2009
Licence II Page 58
6.2. La ligne : carte de flux

RECOURS AUX SOINS DE TROIS CENTRES DE SANTE A LIBREVILLE EN 2009
Licence II Page 59
6.3. Aire
Les aires, pour leur part représentent une mosaïque de situations contrastées. Par exemple:
les différences d'espérance de vie entre départements
Situation contrastée entre province : Répartition des Sages-femmes par province au Gabon
en 2009
Licence II Page 60
Carte d’accessibilité : zones tampons
Accessibilité des structures de soins privés et parapublics à Libreville en 2009
Conclusion
Comme le soulignent Tonnellier et Vigneron (1999), la santé dans ses trois dimensions :
l’offre, la consommation et les besoins dessine sur le territoire des configurations originales
qui se composent de points, de lignes et d’aires.
Les points sont ceux que dessine la géographie de l’offre, par nature localisée et, par
fonction autant que par tradition, concentrée. Ces points ne sont pas répartis au hasard.
Licence II Page 61
Quelle que soit l’échelle à laquelle on les observe, il apparaît que leur répartition répond à
quelques à quelques principes généraux.
Les lignes sont celles qu’empruntent les consommateurs et les producteurs de santé pour se
rencontrer Il s’agit aussi bien des mouvements des médecins en vue de leur installation que
du transport des malades ou des déplacements de ceux-ci de leur domicile à un
établissement hospitalier. Les directions que prennent ces lignes et l’intensité des flux qui les
empruntent obéissent également à quelques principes fondamentaux.
Les aires, pour leur part représentent une mosaïque de situations très contrastées : les
différences d’espérance de vie par exemple entre département.
Bibliographie
Cloutier M.-S., Géographie de la santé et environnement. Université de Montréal
Flahaut B., 2001. L'auto-corrélation spatiale comme outil géostatistique d'identification des
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http://grasland.script.univ-paris-diderot.fr/go303/intro/intro.htm
Pumain D., Saint-Julien T., 1997., L’analyse spatiale Localisations dans l’espace, Armand
Colin, 160 p.
Roudier-Daval Ch.
Tonnelier V., Vigneron E., 1999. Géographie de la santé, PUF, Paris, 127p.
Licence II Page 62
Chapitre 7 : Déterminants de la santé humaine
Introduction
Depuis Hippocrate, et même avant, la relation entre la santé et l’environnement a
été révélée. Aussi, les complexes pathogènes montrent une dépendance plus ou moins
marquée à l’égard des conditions du milieu (Sorre, 1943). Si nous ne savons toujours pas
quelle est la part et/ou la place de chacun de ces déterminants dans la santé, nous sommes
certains que leur conjonction est à l’origine d’état de santé différents chez l’Homme. Par
ailleurs, l’évolution des Sciences et de la Recherche n’a pas fini de démontrer qu’il existe
finalement une multitude de facteurs ou d’éléments qui déterminent, définissent ou encore
font varier notre état de santé.
Ainsi, la Santé Publique définit un déterminant de santé comme un facteur qui
influence l'état de santé d'une population soit isolément, soit en association avec d'autres
facteurs. Selon Picheral, c’est une caractéristique qui protège, compromet et menace la
santé. C’est le cas du genre, de l’âge ou du patrimoine génétique (Picheral, 2001). Plus
simplement, c’est aussi un élément ayant une influence sur la santé de l’homme.
Nous distinguerons les déterminants naturels d’une part, et ceux non naturels
d’autre part. Plusieurs autres classifications existent dans la littérature. Cependant, la
distinction entre les déterminants de la santé de l’environnement naturel et ceux non
naturels n’est pas toujours aisée dans la mesure où certains agresseurs environnementaux
d’origine humaine, se retrouvent par exemple dans l’eau ou le sol.
A la fin de ce cours chaque étudiant saura comment sa localisation géographique, mais

également ce que lui et les autres y font peuvent influencer leurs santés d’une part, et
d’autre part il pourra identifier quelques moyens pour améliorer son état de santé.
1. Déterminants naturels
Différentes classifications existent, selon les approches. Les déterminants naturels ici sont
ceux caractéristiques de l’environnement physique, mais également de la biologie et du
patrimoine génétique humains. Nous ne passerons en revue que certains des éléments de
ces catégories afin de nous faire une idée générale de la situation.
1.1. Déterminants de l’environnement physique
L'environnement physique est un déterminant important de la santé. À certains

niveaux d'exposition, les contaminants présents dans l'air, l'eau, les aliments et le sol
peuvent provoquer divers effets néfastes sur la santé parmi lesquels on peut citer les
cancers, les malformations à la naissance, les maladies respiratoires et les malaises gastro-
intestinaux20. Nous prendrons le cas de l’eau, du relief, du sol, de l’air.
20
- http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/determinants-fra.php#physenviron
Licence II Page 63
1.1.1. L’eau
La qualité de l’eau peut avoir un impact sur notre santé de façon directe ou indirecte.
La situation relative aux pathologies causées par la consommation d’eau est contrastée
selon que nous sommes dans un pays en développement ou un pays industrialisé. Alors que
dans le premier type de pays la transmission des maladies infectieuses par la voie hydrique
pose encore problème, dans le deuxième type, elle a déjà été quasiment maîtrisée. En effet,
en 2007, la plupart des pays ayant un problème d’accès à l’eau étaient des pays en
développement (figure 1). On estime que plus de 2,3 milliards de personnes souffrent de
maladies dues à la mauvaise qualité de l’eau. Bien qu’élément fondamental de la vie, avec
l’air et le sol, l’eau est dans certains cas, source de transmission des maladies :
- Par la consommation d’eau impropre à la consommation et/ou pour son utilisation
dans la fabrication des produits alimentaires ;
- Par le contact avec l’eau en général (hygiène, loisirs, etc.).
Figure 1 : Rareté de l’eau dans le monde en 2007 (Source: http://www.univers-

nature.com/inf/inf_actualite1.cgi?id=3643)
Licence II Page 64
Figure 2 : Accès à l’eau propre et aux sanitaires décents en milieu rural (en % de la population
rurale en 2004)
En 2004, l’OMS publiait dans un rapport sur les liens entre l’eau, l’assainissement,
l’hygiène et la santé que 88% des maladies diarrhéiques sont dues à la mauvaise qualité de
l’eau, à un assainissement insuffisant et à une hygiène défectueuse. Au regard de la figure 2,
la qualité de l’eau et les conditions d’hygiène posaient encore problème dans la majorité des
pays en développement. De plus, l’amélioration de l’hygiène, dont le fait de se laver les
mains peut réduire de 45% les cas de maladies diarrhéiques. Aussi, En améliorant la qualité
de l’eau de consommation par le traitement au chlore, on enregistre 35% à 39% de baisse
des cas de diarrhées21.
Il existe deux principaux genres de polluants de l’eau : ceux d’origine microbiologique et

ceux d’origine chimique. Dans la première famille, il faut distinguer :
- les bactéries : Escherichia coli responsable des méningites bactériennes chez le
nouveau-né, légionelle, cyanobactéries, etc. ;
- les parasites : cryptosporidium, parasite de la muqueuses gastro-intestinale de
l’homme et responsable de 4 à 40% des diarrhées chez l’enfant en Afrique tropicale ;
Giardia, à l’origine de la gardiase ou la diarrhée du voyageur, présent sous forme de
kystes mûrs dans l’eau de boisson, les aliments crus ou les mains sales. etc. ;
- les virus : virus Hépatite A, Rotavirus, etc.
Dans la deuxième famille, les polluants sont retrouvés dans l’eau selon qu’il n’y a pas de
réglementation sur la protection des ressources, mais aussi selon la toxicité des nouvelles
molécules générées par les progrès de la chimie. Ils vont par conséquent se retrouver dans
les eaux des nappes et des rivières. Ils ne pourront pas tous être éliminés par le procédé de
potabilisation et seront de plus en présents dans l’eau brute par le phénomène
d’accumulation. Tel est le cas de l’arsenic qui se retrouve à forte teneur dans l’eau de
boisson dans de nombreux pays dont le Chili, les Etats-Unis d’Amérique, le Bangladesh,
l’Argentine, l’Inde, le Mexique et la Thaïlande. La consommation d’une telle eau est à
l’origine des lésions cutanées (1,5 million en 2004). Les composants qui semblent le plus
poser problème sont :
- les pesticides, produits phytosanitaires regroupant un ensemble de substances
chimiques qui non seulement protègent les végétaux contre les organismes nuisibles,
mais détruisent aussi les végétaux indésirables. Ils se retrouvent dans les nappes par
infiltration et dans les eaux de surface par ruissellement ;
- les nitrates, présents dans le sol et à l’état naturel, sont des résidus de la vie végétale,
animale et humaine. Ils existent dans les engrais en tant que produits industriels de
synthèse et en forte concentration dans les lisiers.
Les mauvaises conditions d’évacuation des excréments liées à l’éloignement des sources
d’eau salubre est à l’origine des cas de schistosomiase, responsable de millions de décès en
Afrique subsaharienne en particulier. De plus, la mauvaise hygiène, due à l’absence de
sources d’eau salubre à proximité est à l’origine du trachome, parce que les personnes ne se
lavent pas le visage. Il existe plus d’une centaine de millions de personnes menacées de
cécité à cause de cela et 500 millions de personnes exposées (données de 2004 de l’OMS).
21
http://www.who.int/water_sanitation_health/WSHFact-French.pdf
Licence II Page 65
La qualité de l’eau, mais également sa quantité déterminent la santé des être

humains, en particulier des hommes. Les géographies de la qualité et de la quantité de l’eau
expliquent en grande partie celles des pathologies qui y sont liées.
1.1.2. Le relief
Il influe de façon indirecte sur la santé. En effet, les vecteurs des maladies vectorielles
comme le paludisme ne peuvent pas subsister à une certaine hauteur et donc ne peuvent
pas y transmettre la maladie. Plus nous sommes en hauteur, plus il fait frais et moins le
parasite a des chances de compléter son développement dans le vecteur et devenir
infectieux pour l’homme au moment de l’inoculation par la piqûre du moustique. De plus, la
topographie, qu’elle soit naturelle ou modifiée par l’homme, détermine la santé humaine
dans la certaine mesure où elle contrarie ou favorise l’écoulement des eaux.
1.1.3. Le sol
Un sol sain est considéré comme étant sans dégâts de maladies pour les cultures. Il
est encore appelé sol résistant. Or, le sol logent les vers de terre, les microarthropodes, les
insectes prédateurs, les protozoaires, les nématodes, les champignons mycorhizogènes, tous
responsables d’une variété de pathologies. Les sols sableux sont par exemple propices au
développement de l’endémie de l’ankylostomose dans les régions humides. Ces mêmes
types de sols dans les régions sèches n’ont pas les mêmes conséquences.
Quand d’anciens sites industriels sont urbanisés, les contaminants que ces sols renferment
et dont certains peuvent être cancérigènes, sont remis en circulation (Morel & De Kimpe).
1.1.4. L’air
Il semble maintenant que les risques imputables à de petites particules, comme celles
de poussière et de carbone issues de la combustion des carburants, peuvent être encore
plus élevés que ceux qu'on associe à des polluants comme l'ozone22. Présents à l’état micro
particulaire dans l’air, les métaux lourds (plomb, mercure, cadmium et arsenic) pénètrent
dans les voies respiratoires et se fixent dans les alvéoles pulmonaires d’où ils passent dans le
sang. Le plomb est classé comme substance potentiellement cancérogène pour les humains
(Dufay, 2001).
Les polluants atmosphériques intérieurs et extérieurs, les conditions

d'environnement intérieures et de logement, la qualité de l'eau, les champs magnétiques et
les rayonnements et les expositions à des composants chimiques par exemple, paraissent
liés à des problèmes d'audition, des troubles du sommeil, du stress conduisant à de
l'hypertension et d'autres problèmes circulatoires, des cancers de la peau et d'autres
organes, de l'asthme ou des malformations congénitales23.
22
23
- http://www.flutrackers.com/forum/showthread.php?t=87769
Licence II Page 66
1.2. Les patrimoines biologique et génétique, le genre
La constitution génétique de l'individu, le fonctionnement des divers systèmes

organiques et les processus du développement et du vieillissement sont des déterminants
fondamentaux de la santé. Les différences biologiques ainsi que les inégalités sociales liées
au sexe influent sur la santé à l'échelle individuelle et collective. Le vieillissement n'est pas
synonyme de mauvaise santé. Une vie active et l'accès à des possibilités d'apprentissage tout
au long de la vie pourraient s'avérer particulièrement importants pour conserver la santé et
la capacité cognitive en vieillissant. Des études sur le niveau d'instruction et la démence
laissent entendre que le fait d'avoir étudié et d'avoir pu apprendre tout au long de sa vie
peut doter le cerveau d'une réserve qui compense les pertes cognitives associées au
vieillissement biologique24.
Les gênes confèrent une prédisposition inhérente à une vaste gamme de réactions
individuelles influençant la santé. Même si les éléments socio-économiques et
environnementaux sont des déterminants importants de la santé globale, dans certains cas,
le patrimoine génétique semble prédisposer certaines personnes à des maladies précises ou
à des problèmes de santé particuliers. L'identification de gènes de la sensibilité à certaines
maladies, ainsi que de mutations somatiques acquises à l'origine de maladies spécifiques
comme p. ex. le cancer, peut fournir une profusion de nouvelles informations vitales pour
une compréhension plus approfondie de nombreuses maladies communes. Ces informations
peuvent servir à déterminer à la fois comment diagnostiquer les maladies et comment
identifier de nouveaux traitements ou des cibles plus spécifiques pour les médicaments25.
Alors que les femmes vivent plus longtemps que les hommes, elles sont plus
exposées à la dépression, à un stress excessif (souvent dû aux efforts pour équilibrer les vies
professionnelle et familiale), à des maladies chroniques comme l'arthrite et les allergies, à
des blessures et au décès imputables à la violence familiale. Les hommes sont plus exposés à
un décès prématuré que les femmes, dans une large mesure du fait des maladies cardiaques,
des blessures mortelles accidentelles, des cancers et du suicide.
2. Déterminants non naturels de la santé humaine
Il y a des différences dans la santé entre les différents groupes de personnes (Bossuyt
N., Van Oyen H., 2001.). Comme déjà mentionné, un déterminant de la santé est un élément
observé dont on estime qu’il a une influence sur notre santé. En effet, l’état de santé d’un
individu ou d’un ensemble d’individus dépend de la combinaison de plusieurs facteurs. Après
une première partie sur les déterminants ou facteurs naturels, il s’agira dans les lignes qui
suivent, de présenter les principaux déterminants ou facteurs non naturels, qui influencent
notre santé. L’objectif pour nous sera de mieux appréhender notre santé.
Les classifications des déterminants, qu’ils soient naturel ou non, sont variées. Nous
les regroupons en deux principales catégories : le mode de vie et les facteurs socio-
économiques. Rappelons que ces catégories sont interdépendantes.
24
25
- http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/genetics/genetics_fr.htm
Licence II Page 67
2.1. Le mode de vie
Le mode de vie caractérise principalement une variété de comportements. Parmi

ceux-ci il faut citer la consommation d’alcool, du tabac, l’activité physique et sportive, le
régime alimentaire ou encore l’utilisation des médicaments. Nous mettrons l’accent sur les
quatre premiers types de comportements.
2.1.1. Le régime alimentaire et l’activité physique et sportive

Sans nourriture il n’y a pas de santé. C’est d’ailleurs pourquoi de nombreuses
personnes meurent chaque année de faim. La sous-alimentation est un problème de santé
publique important. La FAO estime qu’il existe environ 850 millions de personnes sous-
alimentées dans le monde26 (figure 1). Au Gabon en 2004, 5% de la population était
considérés comme sous-alimentés. Un régime alimentaire équilibré et un
approvisionnement suffisant en denrées alimentaires ou un apport suffisant en éléments
nutritifs sont essentiels pour la santé et le bien-être (figure 2).
Figure 1: Monde : la faim dans le monde en 2009 (Source :

http://documents.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp220180.jpg)
Figure 2 : Programme alimentaire journalier (source : http://flelycee1.blogspot.com/)
26
- FAO, p84
Licence II Page 68
Les pénuries alimentaires et une alimentation peu variée engendrent la malnutrition

et des maladies carentielles. La malnutrition est une pathologie qui a des conséquences
néfastes sur la santé et le développement normal des individus (Azzaoui et al., 2008.).
L’excès de nourriture (une autre forme de malnutrition) contribue à l’apparition de maladies
cardiovasculaires, du diabète, du cancer, de maladies dégénératives de l’œil, de l’obésité et
de caries dentaires (OMS). Une étude menée au Maroc en 2008 a montré que la
malnutrition est directement liée aux conditions socioéconomiques des ménages ainsi
qu’aux facteurs du milieu environnant.
La carence en fer est l’une des carences les plus répandues dans le monde et touche
un total estimatif de deux milliards de personnes, ce qui entraîne près d’un million de décès
par an (OMS). L’obésité est une des conséquences de la malnutrition, mais aussi de l’absence
d’exercice physique et de la sédentarité. Plus d’un milliard de personnes dans le monde ont
un poids corporel excessif et 300 millions au moins sont cliniquement obèses. Aux Etats-Unis
d’Amérique et au Canada, l’obésité tue environ 220 000 hommes et femmes par an et
qu’elle est responsable de 320 000 décès environ dans 20 pays d’Europe occidentale (OMS).
L’indice de masse corporelle (IMC) permet de savoir si l’on a son poids normal ou pas.
IMC = masse/(taille(en mètre))2
IMC entre 18.5 et 25 = poids normal
IMC entre 25 et 30 = surpoids
IMC entre 30 et 35 = obésité
IMC entre 35 et 40 = obésité sévère
IMC > 40 = obésité morbide
2.1.2. Le tabagisme et l’alcool
Les effets du tabac s'exercent sournoisement sur la plupart des organes, mois après
mois, années après années… Il n'existe pas de «petits fumeurs» : c'est la durée de
consommation qui est un des principaux facteurs de risque. La fumée et les produits
cancérigènes provenant de la combustion se déposent dans une grande partie des organes,
par l'intermédiaire de l'inspiration et des poumons ou de la salive. Les voies digestives, la
vessie, les poumons, la langue, et la gorge sont particulièrement atteints. Plus de 85% des
cas de cancer du poumon sont liés au tabagisme actif et 5% au tabagisme passif. Le tabac
blond atteint plus profondément les petites voies aériennes déclenchant une forme de
cancer plus sévère. Arrêter de fumer diminue les risques de voir apparaître un cancer du
poumon. Mais il semble que ce risque se prolonge après l'arrêt et reste supérieur à ceux qui
n'ont jamais fumé.
En plus des cancers (figure 3), il existe une variété d’autres affections ou pathologies
dont le tabac est à l’origine : les maladies cardiovasculaires (Infarctus du myocarde,
hypertension artérielle, artérite des membres inférieurs, accident vasculaire,
impuissance,…), les allergies (rhinite et de conjonctivite allergique, …), l’asthme et la
bronchite chronique, les problèmes ORL particulièrement du nez, de la gorge et des oreilles
(angines, rhinopharyngites, laryngites ou otites,…). Le tabac est aussi responsable de
Licence II Page 69
l’apparition « précoce » des rides, d'un teint moins éclatant, cireux, un peu grisâtre, d’une
haleine désagréable, du jaunissement des dents et d’une moins bonne cicatrisation, etc.
Certaines personnes développent des allergies au tabac. Il s’agit la plupart du temps de
celles qui travaillent dans des travaillant dans les manufactures de tabac.
Figure 3 : Certaines maladies cancéreuses causées par le tabagisme (source :

http://www.skyscrapercity.com/showthread.php?p=69830547)
Dans son rapport sur la santé dans le monde en 2002, l’OMS parle d’une évolution
rapide de l’épidémie de tabagisme. Ainsi, le nombre estimatif des décès attribuables en 2000
à cette épidémie, soit 4,2 millions, était supérieur d’environ 45% à ce qu’il était en 1990,
l’augmentation la plus forte se situant dans les pays en développement. Dans ce même
rapport il est écrit que dans l’ensemble du monde, l’abus d’alcool a causé 1,7 million de
décès et la perte de 56 millions d’années de vie corrigées de l’incapacité. On estime que ce
facteur est responsable à l’échelle mondiale de 20 à 30 % des cancers de l’œsophage, des
cancers du foie, des cirrhoses du foie, des homicides, des épilepsies, des accidents de
véhicules à moteur, et des traumatismes.
De nombreuses autres caractéristiques du/des modes de vie, déterminants la santé

humaine. C’est le cas de l’utilisation des médicaments. L’hygiène de vie en général est un
déterminant de la santé.
2.2. Les déterminants socio-économiques
2.2.1. L’emploi et la sécurité de l’emploi
Les personnes dans une position socio-économique plus basse vivent moins
longtemps, passent moins d'années en bonne santé et plus d'années en mauvaise santé et
que le nombre de mauvaises années prend un plus grand pourcentage de leur durée de vie
totale (Bossuyt N., Van Oyen H., 2001.). Des conditions socioéconomiques défavorables
affectent la santé la vie durant. Les personnes situées au bas de l’échelle sociale sont au
moins deux fois plus exposées au risque de maladie grave ou de décès prématuré que ceux
qui se trouvent près du sommet de l’échelle. Mais ces effets ne se limitent pas aux pauvres :
Licence II Page 70
les inégalités de santé d’origine sociale sont observées dans l’ensemble de la société. Ainsi,
même dans la classe moyenne, les employés de bureau subalternes sont plus victimes de
maladies et de décès prématurés que leurs collègues investis de responsabilités plus
importantes (figure 4).
Figure 4 : Espérance de vie : différences par catégorie professionnelle (Angleterre et pays de

Galles, 1997–1999)
L’OMS a déclaré que « les travailleurs ayant des conditions précaires d’emploi tel
qu’un contrat à durée déterminée, à temps partiel et/ou à faible salaire sont davantage
sujets à des troubles de la santé mentale que les travailleurs dont la situation professionnelle
est sécurisante. Plus les gens vivent longtemps dans des conditions économiques et sociales
stressantes, plus l’usure physiologique est grande et moins ils ont de chances de vivre une
vieillesse en bonne santé. L’organisation sociale du travail, le mode de gestion et les
relations sociales sur le lieu de travail ont un impact sur la santé. Il a été démontré que le
stress au travail est une composante importante des grandes différences concernant l’état
de santé, le nombre d’arrêts maladie et la mortalité prématurée observées entre les diverses
couches sociales. Un faible niveau d’autonomie dans son travail est fortement associé à un
risque élevé de douleurs lombaires, d’arrêt maladie et de maladie cardiovasculaire. Le
chômage nuit à la santé et ses méfaits sont d’autant plus grands que le taux de chômage
d’une région est élevé.
2.2.2. Les ressources sanitaires
Elles peuvent être évaluées en terme financier ou physique. Dans la première catégorie il
s’agit de la dépense publique pour la santé publique (tableau 1) et dans la deuxième, il
s’agit par exemple du taux de médecins (nombre de médecins pour 100 000 hab. au
Gabon en 1998) : 19 alors qu’il est en moyenne de 32 en Afrique Subsaharienne)27, des
lits ou de scanners dans les structures médicales et paramédicales (figure 5).
27
- http://www.gabsoli.org/gabon/gabonbref.html
Licence II Page 71
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

10,1 3,7 3,5 4,6 2,8 5,5 6,4
Tableau 1 : Part (%) du budget d’investissement de l’Etat dans la santé au Gabon (source :
Direction générale de la statistiques et des études économiques, 2006)
Woleu-N'tem
1°N
Ogooué-Ivindo
Estuaire
Moyen-Ogooué
Ogooué-Lolo
1°S
Haut-Ogooué
Ngounié
Ogooué-Maritime
moins de 1
Nyanga entre 1 et 2
de 2 à 3
KM 7
10°E 13°E
0 50 100
Figure 5 : Répartition des médecins pour 10 000 habitants en 1992 au Gabon. (source : A. Richard et
coll., 1993)
Conclusion
L’environnement physique devient de plus en plus un déterminant important de la

santé humaine, car c’est par l’eau, l’air et le sol par exemple, que de nombreuses
pathologies arrivent à se propager. Comme la qualité de ces éléments ou déterminants
dépend le plus souvent de là où on vit et travaille, sauf dans le cas des patrimoines
biologique et génétique ou encore du genre, la localisation géographique est parfois
considérée comme déterminant de la santé (González et al., 2015).
Agir sur les principaux déterminants de la santé offre de grandes possibilités de

prévention des maladies et d'amélioration de la santé de la population en général. Il est
aussi recommandé de le faire à différentes échelles/niveaux. La figure suivante illustre une
autre classification des déterminants de la santé. Ce qui devrait apporter une meilleure
compréhension des géographies de la santé.
Licence II Page 72
Figure 6 : Principaux déterminants de la santé (source : Dab, 2007)
Bibliographie
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Licence II Page 74
Chapitre 8 : Distribution des ressources sanitaires,

Accessibilité et utilisation des services de santé
Introduction
La distribution des ressources sanitaires varie d’un pays à l’autre, et même dans un
pays, d’une localité ou une région à l’autre. C’est un fait de santé que le Géographe peut
être amené à expliquer, surtout parce qu’elle détermine aussi la santé des populations.
L’accessibilité et l’utilisation des services de ces ressources sanitaires déterminent aussi la
santé des populations. De plus, leurs distributions géographiques peuvent être analysées
pour produire des informations d’aide à la décision. Leur étude est donc essentielle pour en
Géographie de la Santé et se fera à tour de rôle.
A la fin de ce cours, l’étudiant sera capable d’examiner le concept de distribution des
ressources sanitaires, d’identifier les indicateurs pour l’analyse spatiale de la distribution des
ressources sanitaires, de comprendre le concept d’accessibilité aux soins: ses dimensions et
ses facteurs et enfin de mesurer et cartographier l’accessibilité aux soins.
1 – Distribution des ressources sanitaires

1.1. Cadre général
La géographie des soins comporte deux larges terrains d’étude : la distribution
spatiale des propriétés des ressources sanitaires (où les fournisseurs de soins sont et
pourquoi ils y sont) et l’accessibilité, l’utilisation et la planification des services de santé (où
sont les consommateurs de soins et/ou où reçoivent-ils les soins et pourquoi à cet endroit).
En général, les explications sont trouvées dans des relations statistiques qui déterminent
l’utilisation par le patient des services de santé. Cependant, des explications sont également
dans les politiques gouvernementales ou les décisions du marché qui définissent le caractère
et l’utilisation des infrastructures sanitaires.
Dans la thématique de la distribution spatiale des ressources sanitaires, l’hypothèse

testée est celle selon laquelle les fournisseurs de soins situent ou implantent leurs bureaux
et infrastructures d’une façon qui fait que certaines populations deviennent ou restent
lésées. Etre lésé peut signifier des choses différentes selon les populations à des endroits
différents. L’inégale distribution des ressources sanitaires suppose qu’il y a des besoins non
satisfaits quelque part dans la société/population. Or, définir les besoins n’est pas aisé, mais
des indices existent pour le faire. Trois principaux indices peuvent être identifiés. Le premier
groupe est caractérisé par des indicateurs directs comme la surcharge ou l’excès. Le second
groupe est celui des indicateurs indirects qui ne sont pas nécessairement signe de manque
en eux-mêmes, mais montrent qu’il existe un certain degré de manque. C’est le cas des
discriminations raciales. Le dernier groupe est représenté par des indicateurs interprétatifs.
Ces derniers ne sont pas non plus des mesures directes de la pénurie, mais aident l’analyse
géographique de la distribution de l’insuffisance ou de la pénurie. Le nombre de migrants
dans un espace peut être un de ces indicateurs. En effet, ces populations arrivent des
Licence II Page 75
régions pauvres par exemple. Etant déjà fragilisées, elles ont besoins à leur arrivée d’une
variété de services sociaux et de sanitaires.
Mesurer l’équité n’est pas non plus facile. Selon les contextes, l’équité peut signifier
le fait que les populations dans un espace utilisent les mêmes ressources sanitaires
disponibles. Si tous les citoyens ont accès à un généraliste quelque soit l’endroit, on peut
dire qu’il y a équité/égalité dans la distribution de cette ressource. Ce qui n’est pas le cas
lorsque dans une population un groupe n’est pas capable d’avoir recourt à un type de
ressource, faute de moyen. On parlera donc inégalité. Dans un autre contexte, il peut avoir
égalité lorsqu’il y a égalité dans les impacts, c’est-à-dire lorsque (virtuellement) tous les
patients sont satisfaits des services auxquels ils ont recours.
Lorsque tous les citoyens, pauvres, par exemple, ont droit à la même quantité et
qualité de services sanitaire, pour à peu près les mêmes dépenses dans le temps et l’espace,
on parle d’équité horizontale. Lorsque les riches et les pauvres sont approvisionnés par la
même quantité et qualité de services sanitaire il y a une équité verticale dans le système de
santé. Les deux points de vue restent néanmoins complémentaires. Par exemple, lorsque
l’on offre des soins médicaux dans les quartiers sous-intégrés ou les zones rurales, cette
offre pour certaines personnes par rapport à d’autres, peut être moins accessible
géographiquement.
Pour des raisons de planification, les mesures quantitatives des ressources

disponibles sont essentielles, comme le sont les mesures de la qualité du personnel, des
infrastructures et d’autres ressources dans la zone étudiée. Cependant ces quantités ne
suffisent pas seules à évaluer l’égalité de la distribution des ressources.
1.2. Inventaire des ressources

Les ressources sanitaires prennent en compte :
- les praticiens comme les médecins, infirmières, tradipraticiens, etc.
- les infrastructures telles les hôpitaux, cliniques, les centres pour malades mentaux,
etc.
- les matériaux comme les antibiotiques ou les herbes
- les équipements comme les scanners
- les subventions financières des gouvernements ou des associations caritatives.
La plupart des études en géographie mettent l’accent sur les 2 premiers types car ils sont
plus accessibles.
Dans les pays occidentaux, les informations relatives aux ressources sanitaires sont
ouvertes au public à travers des publications, y compris les publicités et les annuaires. Les
informations difficiles d’accès restent celles relatives aux dossiers des patients du fait du
secret médical. Les chercheurs doivent recourir aux entretiens pour avoir des
renseignements sur les besoins, perceptions, attitudes ou le rôle des communautés dans la
prise de décision relative au financement des soins. Les structures de planifications
gouvernementales disposent souvent de fichiers à jour des personnels de santé et des
Licence II Page 76
infrastructures. Ces informations peuvent être obtenues dorénavant sous format

numérique.
Dans les pays en développement, les chercheurs doivent avoir recours aux enquêtes
de terrain pour obtenir le même type d’information. Il y est parfois difficile de savoir qui est
praticien et qui ne l’est pas, comme il est difficile de catégoriser les tradipraticiens à cause
de la variété de leurs spécialités. De plus, les tradipraticiens semblent la principale source de
soins, mais également une ressource largement inexistante dans les statistiques nationales.
C’est à peu près le cas avec les maisons pharmaceutiques qui ne sont pas contrôlées, ainsi
que la vente des médicaments à la sauvette dans les rues ou sur les marchés.
1.3. La distribution spatiale des ressources

La question fondamentale dans la distribution équitable des services est le
déséquilibre entre « besoin » pour des services et leur demande. Le critère de rendement
économique met en relief la demande, qui est basée sur l’utilisation des ressources. Dans les
systèmes où les frais sont demandés pour des soins, la quantité des soins demandée est
inversement reliée au prix. De plus, si les prix pour un service augmentent, la demande pour
ce service baisse dans une certaine mesure, mais dans un moindre pourcentage.
Les modèles de distribution des biens et services sont souvent basés sur la théorie
des places centrales. Selon celle-ci, la quantité et la variété des biens et services disponible
pour une population donnée varie selon le nombre de personnes qui a accès à ces biens et
services. La théorie des places centrales peut donc être reliée à un fonctionnement et à une
organisation spatiale d’un système de santé idéalisé. Les niveaux hiérarchiques vont des
infirmières personnelles ou des auxiliaires médicales aux centres hospitaliers universitaires
qui fournissent une large gamme de services. Chaque niveau a pour objectif de servir une
population cible dans un espace géographique donné.
Il semble évident qu’il existe des difficultés politiques et empiriques pour mesurer le
besoin et la provision. De plus, l’erreur écologique est un problème. En effet, la pénurie à
l’échelle régionale n’est pas nécessairement conforme au besoin ou à la provision des
ressources à l’échelle locale, parce que les moyennes régionales peuvent masquer les
diversités entre les petites localités à l’intérieur de la région. Cette complexité rend difficile
la possibilité de démontrer les inégalités. Or l’égalité dans la distribution signifie souvent que
le besoin égale la dépense. Une variété d’indices permet de mesurer cette inégalité comme
la mesure de « l’égalité territoriale », l’indice de Gini, etc.
1.4. Commentaires
Le concept de la théorie des places centrales permet de mettre en lumière une
organisation des infrastructures en termes de hiérarchies des tailles et des spécialités.
D’autres méthodes existent pour analyser et améliorer la distribution des infrastructures
sanitaires (modélisation de la localisation-allocation, régionalisation), mais elles ne sont pas
forcément adaptées à tous les contextes.
Licence II Page 77
A travers le monde, bien des urgences de santé publique peuvent être évitées ou
circonscrites si les systèmes de santé sont plus solides et mieux préparés. Certains pays ont
plus de peine que d’autres à faire face aux menaces qui pèsent sur la sécurité sanitaire parce
qu’ils ne disposent pas des ressources nécessaires, que leur infrastructure médico-sanitaire
s’est effondrée par suite de l’insuffisance des investissements et de la pénurie de personnel
de santé dûment formé, ou encore parce que cette infrastructure a été mise à mal ou
détruite par un conflit armé ou une précédente catastrophe naturelle.
Pour que les systèmes de santé continuent à fonctionner efficacement, ils doivent
disposer de ressources suffisantes en matière de personnel, de technologie et d’appui
financier. Même si les capacités nationales sont renforcées, les réseaux mondiaux de l’OMS
resteront tout aussi nécessaires. La collaboration entre pays développés et pays en
développement, afin d’assurer la mise à disposition de ressources techniques ou autres est
un élément capital, non seulement pour la mise en œuvre d’un Règlement, mais encore pour
le renforcement des capacités en matière de santé publique et l’amélioration des réseaux et
des systèmes nécessaires à une meilleure sécurité sanitaire mondiale.
L’insuffisance des investissements consacrés à la santé publique, motivée par la

fausse impression de sécurité qu’a pu donner l’absence d’épidémies de maladies
infectieuses, peut conduire à une baisse de vigilance et à un certain relâchement de
l’adhésion à des programmes efficaces de prévention. Face à une urgence de santé publique,
ce sont les collectivités locales qui sont les premières à réagir, suivies par l’administration
régionale, puis par les autorités nationales. Dans de nombreuses sociétés, les ressources ne
sont pas suffisantes pour assurer une préparation de tous les instants et les pays n’ont pas
toujours les moyens d’affronter une urgence ou une flambée majeure sans une aide
extérieure. Souvent, il est nécessaire de faire intervenir un personnel sanitaire international
qualifié, expérimenté et bien préparé.
2 – Accessibilité, utilisation des services de santé
Accessibilité aux soins est une importante composante des systèmes de santé car
c’est un facteur pour assurer la santé des populations en plus d’être une condition de
l’équité. En effet, elle a un impact direct sur le poids des maladies dans la population des
pays en développement en particulier. Mesurer l’accessibilité aux soins donne une meilleure
connaissance de la performance du système de santé, pour la mise en place de politiques de
santé adaptées. Il est important de souligner que les soins de santé ici prennent en compte
l’offre de soins dite traditionnelle.
L’accessibilité aux soins se définit comme la capacité matérielle d’accéder aux
ressources sanitaires et aux services de santé. Les ressources sanitaires désignent l’ensemble
des moyens humains et matériels dont dispose une population à un moment et dans un
espace donnés. Leur volume, leur qualité et leur localisation déterminent l’accessibilité aux
soins, mais aussi le recours aux soins. Elles sont un outil de planification sanitaire à l’échelle
régionale en particulier. Les services de santé quant à eux représentent une institution
permanente, en général, publique ou habilité, organisée en réseau selon les divisions
Licence II Page 78
administratives d’un pays pour mieux répondre, le plus près possible, aux besoins de santé
des populations. Lorsqu’ils sont de statut privé, la couverture du territoire n’est pas totale.
L’accès aux soins est une réalité mesurable par la fréquentation ou l’usage du
système de soins. L’accessibilité quant à elle, est le potentiel d’accès au service de santé par
exemple. L’OMS fait une différence entre le recours et l’accès aux soins. En effet, les
inégalités d’accès définissent généralement les inégalités de couverture sociale et le recours,
la réalité finale de l’usage des soins. L’objectif ici sera de pouvoir faire la différence entre les
concepts d’accessibilité et d’utilisation des services de santé d’une part, mais aussi de
connaître les principales caractéristiques de l’accessibilité.
2.1. Le concept d’accessibilité : définitions

L’étymologie du mot accessibilité (ac-cedere parvenir) suggère la notion
géographique mais aussi économique (Bonnet, 2003). Selon Brunet [32] « c’est la capacité à
être atteint par une clientèle, un message un service. Elle dépend de l’état des moyens de
transport et représente un coût : le monde entier est accessible en tous ses points mais le
coût d’accès peut être très élevé... On analyse aussi l’accessibilité des services publics,
notamment de ces deux services fondamentaux que sont la formation et la santé : dans
certaines parties de la diagonale dépeuplée de la France, l’accessibilité des écoles et des
hôpitaux décroît, surtout si se poursuit en ce domaine une politique discutable de stricte
rentabilité des services. L’accès aux services entre dans la qualité de la vie, le prix du
logement, les stratégies de l’habitation. L’accessibilité peut se définir selon divers critères
(aller et retour dans la journée, dans la demi-journée, aller et retour permettant une journée
complète de travail, tout ceci supposé à des tarifs acceptables)… Elle joue un rôle important
dans la compétition et le développement des lieux des villes notamment… ».
Selon Picheral, l’accessibilité est « la capacité matérielle d’accéder aux ressources

sanitaires et aux services de santé, elle présente au moins deux dimensions : matérielle et
sociale. L’accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n’a donc
qu’une valeur potentielle (desserte). Surtout fonction du couple distance / temps donc de la
proximité ou de l’éloignement du cabinet médical, de l’établissement de soins et de la
longueur du trajet à effectuer. Indicateur social (inégalités) et indicateur de santé
fréquemment utilisés, l’accessibilité est une condition de l’accès aux soins mais ne détermine
pas à elle seule le recours aux soins effectif (c’est à dire l’utilisation effective du système).
L’accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé
(couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique,
équipement, diffusion). La plus grande accessibilité est ainsi un des objectifs premiers de tout
système de santé dans sa dimension sociale (équité). Dans les deux cas, l’accessibilité est
maintenant considérée comme un déterminant de santé et un éventuel facteur de risque ».
Les anglo-saxons élargissent le champ des dimensions. Ils proposent quatre (4)
principaux types ou principales dimensions de l’accessibilité, qui sont :
- l’accessibilité géographique ou de facteurs de localisation : elle est définit par la
proximité ou l’éloignement de la structure, mais aussi par le temps parcouru pour
l’atteindre ;
Licence II Page 79
- l’accessibilité sociale : elle dépend d’une variété de facteurs sociaux dont l’âge, le
genre, la religion, etc… ;
- l’accessibilité financière : elle est caractérisée principalement par les coûts des
consultations et examens médicaux ;
- l’accessibilité fonctionnelle : elle est fonction de la quantité et de la structure des
services offerts par les structures fréquentées.
L’utilisation des services de soins médicaux est également fonction de l’accessibilité

effective définit par les heures et durées d’ouverture, les listes d’attente qui définissent à
quel moment les individus ou populations ont accès aux structures médicales. Toutes ces
dimensions font de l’accessibilité, un facteur de risque. En effet, l’état de santé peut être
aggravé ou non selon que l’accès aux structures médicales ou à une technologie médicale
particulière, comme un scanner ou une chimiothérapie est possible ou pas. Dans ce sens,
elle est aussi un déterminant de l’état de santé des individus et des populations.
Meade (2000) pour expliquer l’accès ou l’utilisation des services de santé, insiste sur
un ensemble de quatre (4) variables parmi lesquelles le facteur géographique ne figure que
de façon sous-entendue. En effet, elle distingue, la variabilité des services, la possession des
moyens pour utiliser le(s) service(s) tels que l’argent, l’assurance maladie, un moyen de
locomotion, l’attitude non-discriminatoire des fournisseurs de services de santé tels les
médecins ou infirmières et la/les compétences des personnels de santé. Ici, l’accessibilité fait
partie des facteurs explicatifs du fonctionnement/organisation du système de santé. Avec
l’utilisation et l’accessibilité sont non seulement influencés par les mêmes facteurs, mais
leurs cartes sont quasiment les-mêmes.
Faire la géographie de l’accessibilité pourrait consister à établir la géographie de tous
les facteurs d’accessibilité ou d’utilisation (accès) aux soins (Bonnet, 2003). Ce qui suppose
comprendre, entre autre la distribution des structures en place, par rapport aux populations.
2.2. Les caractéristiques de l’accessibilité

Quel que soit le pays ou même de la communauté, il semble que l’accessibilité soit
globalement fonction de ces quatre (4) dimensions. Par contre, l’élément ou les éléments en
première ligne peuvent varier. Aux Etats-Unis par exemple, type de contrat d’assurance
maladie souscrit semble un des principaux, sinon le principal élément explicatif de
l’accessibilité aux soins et services de santé.
Comme nous l’avons signalé plus haut, l’accessibilité est aussi fonction de la quantité des
structures médicales. Or, ces structures se répartissent selon des critères particuliers. Dans
les pays occidentaux, cette distribution des structures sanitaires obéit généralement aux
théories de localisation des activités économique et des populations dans la mesure où la
structure médicale est considérée comme une activité économique. L’accessibilité prend un
caractère spécial lorsqu’il s’agit de la cartographier, de la mesurer.
2.3. Mesurer l’accessibilité

Parler de la mesure de l’accessibilité suppose, entre autre, présenter les indicateurs
de ce concept. Selon Brunet, l’accessibilité se mesure par des potentiels, et par la théorie des
graphes dont on tire les matrices de connectivité. Son étude nourrit les théories des
Licence II Page 80
localisations dans certains domaines opératoires comme l’implantation des hypermarchés.

En annexe 1 retrouvez un résumé des indicateurs avec leurs formules algébriques.
Notons cependant que la mesure ou l’évaluation des divers types de distance est
essentielle car la proximité est un facteur important tant en ce qui concerne l’accessibilité
que l’utilisation des ressource sanitaires. Or il existe une variété de façon de mesurer et
même de calculer les distances. La mesure peut se faire sur la carte entre l’habitation du
patient et le service de santé qu’il fréquente. Ce type de distance coïncide souvent avec la
distance physique lorsque les distances sont réduites, comme c’est le cas dans les grands
centres urbains. D’autres types de distance peuvent être mesurées et adaptées aux études
selon la problématique. Certaines d’entre elles n’implique pas la conception géographique
du concept ; c’est le cas de :
- la distance parcourue du logement au centre de santé ou autre service et
dépendante de la qualité des routes ;
- la distance temps effectué est fonction de la mobilité du patient, mais aussi du type
de transport utilisé ;
- la distance sociale qui peut être mesurées en termes d’écarts entre le fournisseur de
soins et le consommateur des soins dans le statut ou les croyances ;
- la distance économique qui dépend de la capacité de payer ou non les soins offerts ;
etc.
2.4. Représenter l’accessibilité

Il s’agit de présenter ses méthodes de représentation spatiale. Ceci suppose de façon
grossière représenter le système de santé concerné. Les deux composantes identifiées pour
cartographier le système de santé sont d’une part les agents économiques (patients,
fournisseurs de soins, financiers, institutions, organisations, etc.) sous forme de boîtes fixes
et d’autre part les flux entre ces boîtes (circulation d’objets, équipements, argent,
informations, médicaments, personnes, véhicules, etc.) (Bonnet, 2003). L’accessibilité, mais
également les recours aux soins, sont représentés, en référence à ces flux, principalement à
travers les cartes en oursin (Figure 1) et les cartes d’attraction ou de flux (figure 2). Les
cartes en oursin représentent des segments reliant deux zones géographiques ayant une
relation entre elles. Les cartes des flux permettent de visualiser les liaisons entre des points,
mais aussi leur ampleur.
Licence II Page 81
Figure 1 : Représentation en oursin (http://www.migratio.fr/php/MigratioExemples.php)
Figure 2 : Représentation des flux

(source : http://www.articque.com/solutions/cartes-et-
donnees/modules/representations/flux.html)
La cartographie des l’offre des soins (ressources) à travers les données brutes ou des
taux traduit les aspects complémentaires de l’accessibilité dans ces indicateurs. La
visualisation des différences en stock donne une idée des différences spatiales
d’accessibilité. L’identification des zones de faible ou forte accessibilité pose généralement
le problème de la politique d’aménagement. L’accessibilité tant le plus souvent considérée
comme la capacité d’interaction et de contact physique ou non avec les lieux d’importance
socio-économique. Pour apprécier l’accessibilité géographique, il est essentiel de considérer
l’échelle et l’objet géographique. Quelle que soit l’échelle, les études effectuées constituent
des outils d’aide à la décision, ou pour l’action.
2.5. Les modèles d’utilisation des services de santé

Il existe de modèles expliquant l’utilisation des systèmes de santé. Ils évaluent
l’importance des différents facteurs mis en évidence et les réorganisent. Selon les disciplines
ou sous-disciplines les approchent varient. L’approche socio-culturale met l’accent sur les
facteurs tels que la structure familiale, la religion, le statut économique, les croyances en
Licence II Page 82
matière de santé et les réseaux de relations. Les travaux sociodémographiques quant à eux
sont axés sur les caractéristiques de la population telles l’âge, le genre, l’éducation, la
profession, l’ethnie, l’état de santé. La connaissance, les croyances et les attitudes face à la
santé et la maladie sont les points importants de l’approche socio-psychologique. Ceux qui
se réfèrent à l’approche organisationnelle pensent que l’utilisation des services de santé est
principalement expliquée par la structure du système de santé dans laquelle les politiques
des gouvernements et les modalités de paiement sont examinées. L’approche des systèmes
sociaux tend à joindre les approches précitées en considérant le système de santé avec sa
variété de composantes et d’interrelations. Il s’agit, dans un certains sens de mettre en
relation les différentes dimensions de l’accessibilité.
Conclusion
L’accessibilité, en tant que potentiel d’accès aux services dépend autant de facteurs
culturels, sociaux, économiques que politiques. Les différentes notions de distances entre la
demande caractérisée par les besoins de santé et une offre définie par les ressources
sanitaires, s’associent pour définir une variété de niveaux de l’accessibilité. Celle-ci se
concrétise par l’utilisation qui est faite des services. L’étude de l’accessibilité des services de
santé met donc en exergue les inégalités et peut donc permettre des améliorations. Ces
dernières contribuent à l’égalité sociale devant la maladie et le système de soins, par
conséquent, à l’équité et la justice sociale.
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UNIVERSITE OMAR BONGO

DEPARTEMENT DES SCIENCES GEOGRAPHIQUES,

INTRODUCTION A LA GEOGRAPHIE DE LA SANTE

Equipe Pédagogique : Intervenants :

Responsable pédagogique : Dr. Nadine N. NDONGHAN IYANGUI

Année académique : 2019-2020

Table des matières

Chapitre 2 : Géographie du système de soins et géographie des maladies _______________ 15

2.2. – Distance _________________________________________________________________________ 30

Chapitre 6 : Introduction à l’analyse spatiale ______________________________________ 54

4 – Types d’analyse spatial _________________________________________________________ 55

2.2. Les caractéristiques de l’accessibilité __________________________________________________ 80

Projet 1 : Analyse spatiale de la mortalité dans l’agglomération de Libreville en 2020

2 Fondements historiques de la Principaux concepts de Géographie Réception, réalisation et

Géographie du système de soins et Approches en Géographie de la Santé

Introduction à l’analyse spatiale Accessibilité et distribution des

Accessibilité et distribution des

Matériel requis : Fascicule et adresse e-mail

Chapitre 1 : Fondements et histoire de la Géographie de la

1. – Période antérieure au Moyen-âge

L’origine de la Géographie de la Santé et/ou médicale remonte au Ve siècle avant JC,

2. – Du Moyen-âge au XVIIe siècle

3. – Période du XVIIIe au début du XXe siècle (avant l’entre deux guerres)

La Géographie de la santé ne s’est pas beaucoup développée jusqu’au milieu du XIXe

2- H. Picheral, 2001, p133.

Figure 1 : Le choléra à Londres en 1854 autour de la borne-fontaine de Broad Street d’après

4. – Après la première Guerre Mondiale

A LIRE : La géographie de la santé

Fondée il y a 50 ans par Max SORRE, la géographie « médicale » couvre un champ

1) La géographie des maladies

2) La géographie des soins et des services de santé

3) Géographie de la santé et planification sanitaire

Chapitre 2 : Géographie du système de soins et géographie

1.1. Echelle du système de soins

1.2. Caractéristiques du système de soins

1.3. Quelques définitions nécessaires

2 – La géographie des maladies et la géographie des soins et des services de

2.1. La géographie des maladies

On ne peut nier une certaine ambigüité épistémologique entre épidémiologie et géographie.

2.1.1. Exemple : étude géographique de l’Ulcère de Buruli à Lambaréné au Gabon

Perception de la population gabonaise et des institutions face :

Source : Pambo, 2013 Source : ALLF, 2008

Source : cliché Bayonne Manou, 2011 Source : cliché Pambo, 2013

Source : cliché Pambo, 2013 Source : Bayonne Manou, 2008

Activités et risque de contamination

Cliché : Pambo, 2013 Cliché : Pambo, 2013

Répartition spatiale de la morbidité diagnostiquée

Répartition des cas déclarés dans la ville de Lambaréné

La saisonnalité dans la morbidité diagnostiquée

Recours aux soins des malades

Tableau : Itinéraire thérapeutique des malades de l’UB

2.2. Géographie des soins et des services de santé

Analyse du système de soins

Analyse spatiale / Cartographie informatique

2.2.1. Exemple 2 : Etude sur le système de soins à Libreville au Gabon

Source : INC Conception et réalisation : Euloge MAKITA-IKOUAYA

Carte 2 : Démographie médicale au Gabon en 2010

Chapitre 3 : Principaux concepts de Géographie de la Santé

Ainsi, à la fin du cours chaque étudiant sera capable :

1. – Concepts autour de la notion de santé

La définition officielle de la santé a été donnée par l’Organisation Mondiale de la

1.1. – Santé publique

Elle désigne l'étude d'une part, des déterminants physiques, psychosociaux et