MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR BURKINA FASO

DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET Unité-Progrès-Justice

DE L’INNOVATION --------------------
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SECRETARIAT GENERAL
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CENTRE NATIONAL DE L’INFORMATION,
DE L’ORIENTATION SCOLAIRE ET
PROFESSIONNELLE ET DES BOURSES

FICHE DE CANDIDATURE A UNE BOURSE NATIONALE

ETABLISSEMENT D’ORIGINE :_____________________________________________________

SERIE DU BAC :___________________MOYENNE AU BAC___________________________

SESSION :______________________________________________

IDENTITE DU / DE LA CANDIDAT·E

Nom :______________________________________________________________________________

Prénom(s) :_________________________________________________________________________

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :____________________________________________________

SEXE : Masculin ( ) Féminin ( )

Nom et Prénom(s) du père :___________________________________________________________

Nom et Prénom(s) de la mère :________________________________________________________

Profession ou Occupation du père :____________________________________________________

Profession ou Occupation de la mère :__________________________________________________

Adresse :___________________________________________________________________________

Tél :_______________________________________________________________________________

DECISION DE LA COMMISSION NATIONALE DES BOURSES D’ETUDES ET DE STAGES

Centre national de l’Information, de l’Orientation scolaire et professionnelle, et des Bourses (CIOSPB)

01 BP 7 Ouagadougou 01 – Tél : (00226) 25 31 07 02 – Fax (00226) 25 30 17 91
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