REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

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Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
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UNIVERSITE D’EBOLOWA THE UNIVERSITY OF EBOLOWA
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ECOLE NORMALE SUPERIEURE HIGHER TECHNICAL TEACHERS
D’ENSEIGNEMENT TRAINING COLLEGE OF EBOLOWA
TECHNIQUE D’EBOLOWA --- ----------
---------- P.OBOX.886 Ebolowa/Tél : +237 243 6 20 41 16 12
B.P : 886 Ebolowa/Tél : +237 6 20 41 16 12 Site web : www.ensetebolowa.cm
Site web : www.ensetebolowa.cm Mail to : ensetebwa@gmail.com
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FICHE D’INSCRIPTION ACADEMIQUE

Academic registration form
PHOTO 4*4

I- INFORMATIONS ACADEMIQUES
Academic information

ANNEE ACADEMIQUE ____________ CYCLE ____ NIVEAU _____ MATRICULE___________

Academic year Cycle Level Registration
DEPARTEMENT _______________________________ OPTION: ___________________________
Department Option
DIPLOME D’ADMISSION : ___________________________ OPTION : _____________________
Admission Diploma Option
ANNEE D’OBTENTION : ________________ LIEU D’OBTENTION : _______________________
Year of graduation Place of obtaining

FORMATION INITIALE AUDITEURS LIBRES

Initial training Free listeners

II- IDENTIFICATION DE L’ETUDIANT

Student identification

NOMS ET PRENOM : _______________________________________________________________

Names
SEXE : _____________________ NATIONALITE : _______________________________________
Sex Nationality

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ____________________________________________________

Date of Birth
REGION D’ORIGINE: _____________________DEPARTEMENT___________________________
Region of Origin Division

ADRESSE : ____________________________________ TELEPHONE : ______________________

Adress Telephone
NOM DU PARENT OU TUTEUR : _____________________________________TEL____________
Tutor/Parent name Tel
LANGUE : FRANÇAIS ANGLAIS
Language French English

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 III- DROITS UNIVERSITAIRE/FRAIS DE FORMATION
University rights / Training costs

TRANCHE 1 : MONTANT FCFA

Slice 1 Amount

MONTANT EN LETTRES : ______________________________________________________

Amount in letter
DATE DE PAIEMENT : ________________________________ NO RECU : _______________
Payment date N0 Received

TRANCHE 2: MONTANT FCFA

Slice 2 Amount
MONTANT EN LETTRES: _______________________________________________________
Amount in letter

DATE DE PAIEMENT____________________________ NO RECU : _____________________

Payment date N0 Received

2
 IV- PARCOURS ACADEMIQUE A L’ENSET
Academic background

REDOUBLANT NOUVEAU
Redouble New

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LE CHEF SERVICE DE LA SCOLARITE