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RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN RÉPUBLIC OF CAMEROON

Paix - Travail – Patrie Peace - Work – Fatherland
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UNIVERSITÉ DE DSCHANG UNIVERSITY OF DSCHANG
------------ RECTORAT ------------ RECTORATE
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ECOLE DOCTORALEDSCHANG SCHOOL OF POSTGRADUATE COLLEGE
ECONOMICS AND MANAGEMENT DSCHANG SCHOOL OF ECONOMICS AND
MANAGEMENT
BP. 96 Dschang-Cameroun Tél/Fax : (237) 33 45 13 81
E-mail : udsrectorat@univ-dschang.org
Website : www.univ-dschang.org

DEMANDE D’AUTORISATION D’ENCADREMENT

ANNEE ACADEMIQUE 20__/20__Academic year
Département : _______________________________________________________________
Filière : ____________________________________________________________________
Option : ____________________________________________________________________
INFORMATION SUR LE CANDIDAT
Nom _______________________________________________________________________
Name
Prénom : ______________________________________________ Sexe M. F.
Adresse : ___________________________________________________________________
Adress
E-mail adresse : _____________________________ Tél : ____________________________
Date de naissance : ___________________________ Lieu de naissance _________________
Date of birth Place of birth
Nationalité : ________________________________ Région d’origine __________________
Nationality region of origin
Dernier diplôme obtenu : _________________________________ Année : ______________
Highest certificate obtained year
Lieu d’obtention : ____________________________________________________________
Nom de l’encadreur : ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Date et signature de l’encadreur.
Avis du directeur :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Date et signature du directeur :

Nom du co-directeur (si nécessaire) :______________________________________________

Grade du co-directeur :________________________________________________________
Avis du superviseur :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Date et signature du superviseur :

ETUDES SUIVIES A PARTIR DU BACCALAUREAT

CURRICULUM STUDIORUM FROM GCE/AL

De/mois/année DIPLÔMES ETABLISSEMENT SPECIALITE NOTES/20

(From PREPARES FREQUENTE (Speciality) (Grade)
month/year) ET OBTENUS (Institution)
(Certificates
obtained)

Date et signature du candidat