DEMANDE D'INSCRIPTION LICENCE

(A remplir en MAJUSCULE par le candidat) Photo 4 x 4

ANNEE ACADEMIQUE 20_____ / 20______

(Cocher la case correspondante à votre situation)

SITE : FOUDA
N° Matricule
Cycle LICENCE

Cours du Soir

Redoublant: OUI Non

Filière (1) :_________________________________________________________________________________________________________
Spécialité (1) : ______________________________________ Option (1) :_____________________________________________________

ETUDIANT
Nom(s) et Prénoms (s) : ______________________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : _________________________________________à ________________________________________________
Sexe _________________________ Nationalité : __________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________ Tél.____________________________________________
E-mail___________________________________ Quartier d’habitation_________________________________________________________
Région d'origine_____________________________ département d’origine______________________________________________________
Exercez-vous une activité professionnelle? OUI NON
Si oui, nom et adresse de votre l'entreprise:_______________________________________________________________________________
Souffrez-vous d’un mal récurent ? OUI NON
Si oui précisez le ____________________________________________________________________________________________________
FAMILLE :
RESP.1 (REPONDANT) : Nom et prénom________________________________________________________________________________

Civilité : Homme Femme

Adresse___________________________________ tel.______________________________ profession_______________________________

RESP.2 (PARENT) : Nom et prénom____________________________________________________________________________________

Civilité : Papa Maman

Adresse____________________________________ tel.______________________________ profession______________________________

ETABLISSEMENT ANTERIEURE
Nom établissement : _________________________________________________________________________________________________
Année obtention de la BTS OU DSEP _________________________________ Spécialité __________________________________________
Pays d’obtention ____________________________________________________________________________________________________

ENGAGEMENT
JE SOUSSIGNE:_____________________________________________________________________________________________________
CANDIDAT A UNE INSCRIPTION A L'INSTITUT SUPERIEUR DE TECHNOLOGIE APPLIQUEE ET DE GESTION (ISTAG) M'ENGAGE A
RESPECTER LA DISCIPLINE ET A APPLIQUER TOUTES LES CLAUSES DU REGLEMENT INTERIEUR EN VIGUEUR DANS L'ETABLISSEMENT.

Pièces à fournir par tout candidat: Fait à Yaoundé, le …………………………………..

Copie d'acte de naissance légalisée; Reproduire à la main dans la case ci-dessous la mention
Copie du diplôme de BTS ou équivalent légalisée ; ("Lu et approuvé" et signer)
Copie du Bac légalisé ;
Une grande enveloppe format A4;
04 Photos format 4x4
Signature :

"Discipline - Créativité - Professionnalisme"

BP : 12752 Yaoundé Cameroun Tel. : (237) 33 22 58 73 Fax : (237) 22 23 24 79 E-Mail : istagy@yahoo.fr Site web : www.istag-institut.com
L ’ é c o l e p a r t e n a i r e