REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Fitiavana- Tanindrazana - Fandrosoana

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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
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INSTITUT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D’ANTSIRABE – VAKINANKARATRA
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FICHE DE REINSCRIPTION – ANNEE « U » 2023-2024

Parcours :

RENSEIGNEMENTS SUR L’ETUDIANT

Nom : ____________________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Date et lieu de naissance : _____________________ à ____________________________________
Région et District d’origine : _______________________________ - _________________________
Situation matrimoniale : ___________________
Nationalité : _____________________________
CIN : ________________________________ du ______________ à _________________________
Adresse à Antsirabe : ______________________________________________________________
N° téléphone : _____________________ - ________________________ - ____________________

FAU2023-2024-0100
E-mail : ____________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LE BACCALAUREAT
Année du Bacc : _____________
N° au Bacc : _________________
Série du Bacc : _______________ Secteur *: _______________ Spécialité *: __________________
Centre du Bacc : __________________________________________________________________
Centre de formation d’origine (classe terminale) : _______________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS
Nom et prénom du Père : ___________________________________________________________
Profession du Père : _______________________________________________________________
Nom et prénom de la Mère : ________________________________________________________
Profession de la Mère : _____________________________________________________________
Adresse exacte des parents : _________________________________________________________
N° téléphone des parents : _____________________ -____________________- _________________

N° d’inscription : ________________

DI :
DL :
FF 1ère :
FF 2ème :
FF 3ème :