MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT BURKINA FASO

SUPERIEUR DE LA RECHERCHE ET **********

DE L’INNOVATION Unité-Progrès-Justice
**********
SECRETARIAT GENERAL
********** Ouagadougou, le
DIRECTION GENERALE DU CONSEIL A
L’ORIENTATION UNIVERSITAIRE ET
DES BOURSES

FICHE TECHNIQUE
Nom : ………………………………..…………………………………………………………………………

Prénom (s) : …………………………………………………………………………………………………...

Date et lieu de naissance …………………………………………………………………………………….

Sexe :……………………………………………………………………………………………………………

Tél : ………………………………………………………………………………………………………………

Etablissement:…………………………………………………………………………………………………..

Niveau d’études actuel : ………………………………………………………………………………………

Moyenne de la classe de terminale ………………………………………………………………………….

Mention : …………………………………………………...……………………………………………………

Nature de la demande : ………………………………………………………………………………………

Etudes envisagées (filières d’études) :

1- ……………………………………………………………….………………………………………….

2- ……………………………………………………………………………………………………………

3- ……………………………………………………………………………………………………………

Pays : ………………………………………………………………………………………………………….

Observations particulières : …………………………………………………………………………….

Décision de la C.N.B.E.S. : ……..…………………………………………………………………………………

……………………………..…………………………………………….…………………………………………….

Motif : ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………..…………………………………………………………

………………………………………………………………………………….…………………………..…….………