Aides spécifiques - Aide Ponctuelle (ASAP)

(Circulaire n°2014-0016 du 08-10-2014)

Année Universitaire 2021/2022

08/11/2021
Dossier remis le : ……………………………

INE 0 j z 0 3 u 0 3 2 3 5

Etat civil du demandeur

Hadj Slimane Aniss

Nom, Prénom : ……………………………………………………………

14/06/1989
Date, lieu de naissance : …………………………………. Nationalité : ……………………………
Algerienne
28/08/2017
Date d’arrivée en France (pour les étudiants internationaux) : .........................……………
121 rue Manin chez INSER ASAF 75019 PARIS
Adresse actuelle : ... …………………………………………………………………………................
0783369076 hslimaneanis@gmail.com
Tél : ………………………… Adresse mail : ...... ……………………………………………

Situation familiale du demandeur

☐ Seul
✔
☐ En couple sans enfant

☐ En couple avec enfant

/
Nombre d’enfant(s) de l’étudiant(e) : ……..
/
Age des enfants de l’étudiant(e) : ............................

Cursus

Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence : Série : Mention :

Année Aides
Études supérieures validée BCS

Année Cursus Discipline Établissement Oui /Non indiquer Oui /Non

l’échelon

2021/2022 Master 1 Création et édition numérique Paris 8 en cours /

2020/2021 / / / / / /
2019/2020 Licence 3 pro design , web et mobile Paris 8 Oui Oui

1
 Budget de l’étudiant
335 (243+92cvec)
Montant des frais d’inscription payés pour l’année universitaire en cours : …………………. €

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES FIXES

Bourse / Allocation annuelle / Loyer ou frais d’hébergement 300

Activité salariée
(Emploi, stage rémunéré ou missions) Electricité, gaz, eau /
Ressources conjoint Assurance habitation et assurance
/ véhicule /
Pension alimentaire / Transport / Carburant 37,6
Aide familiale
200 Mutuelle /
AL ou APL
/ Téléphone / Internet 11,99 mobile et 14,99 internet

Prestations CAF (R.S.A, AAH,

Crédit, prêt étudiant…
AF…) / /
Autres (à préciser) miniJob:100 Autres (à préciser) 35
TOTAL RESSOURCES (A)
300 TOTAL CHARGES (B)
400
RESTE A VIVRE (A-B) : 0 €
/
Nature de la dette : ………………………………... Montant : ………………………………
/ €

Découvert bancaire autorisé : ……………………...€

100

Motif de la demande
(Veuillez exposer brièvement les raisons de votre demande et le montant souhaité)

J’ai l’honneur de solliciter votre bienveillance une aide financière a l’effet d’ alléger ma
situation de détresse due à ma précarité.

concernant le montant ,

2
PIECES JUSTIFICATIVES

☐ Certificat de scolarité et carte d’étudiant (obligatoire)

☐ RIB au nom de l’étudiant (obligatoire)
☐ Justificatifs des ressources de l’étudiant (CAF, Salaires, bourses, pension alimentaire, gratification de
stage…etc.)
☐ Justificatifs des charges (loyer, énergie, taxe d’habitation…)
☐ 2 derniers relevés de compte bancaire (compte courant et épargne)
☐ Solde des comptes au moment de la demande (copie d’écran)
☐ En cas de dette, fournir un document attestant de la dette et les coordonnées du bailleur s’il s’agit d’une
dette de loyer
☐ Autre (toute pièce justifiant de votre demande)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des pièces justificatives fournies. En cas de fausse
déclaration, je m’expose à des poursuites.

En cas d’accord pour une aide destinée à solder ou atténuer une dette, j’autorise le Crous à verser directement
cette aide au créancier dont j’ai fourni les coordonnées.

En cas d’accord pour une aide au logement j’autorise le Crous à verser directement cette aide au bailleur
(Crous, bailleur social ou propriétaire privé) au titre de l’atténuation de ma dette, du versement de ma caution,
ou du versement de mon loyer.

Date : 08/11/2021 Signature de l’étudiant précédée de la mention

« Lu et approuvé »

Signature numérique de
Hadj Slimane
Date : 2021.11.08
17:44:11 +01'00'

Après évaluation sociale par l’assistant(e) de service social, votre demande sera traitée en commission
de façon anonyme. Une réponse vous sera adressée par mail ou par courrier

Le traitement de votre demande nécessite un traitement informatisé. Aussi, conformément au règlement

général sur la protection des données entré en vigueur le 25 mai 2018, vous pouvez bénéficier d’un droit
d’accès, de rectification, de portabilité, de conservation, d’effacement de celui-ci ou d’une limitation de
traitement des données. Cette requête doit être adressée au Crous qui a traité votre demande.