MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

ET DE L'ALPHABETISATION ---------------
-------------------------------- Union-Discipline-Travail
DIRECTION DE L'ORIENTATION ET DES BOURSES
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DRENA / DDENA : DALOA Année scolaire : 2022-2023

FICHE D'ENGAGEMENT
Adhésion au paiement en ligne de la Bourse Scolaire via TrésorPay
IDENTITE ELEVE
Nom : KODJO
Prénoms : ANEAUD YANN CLAUDE ARMAND
Genre : M
Date de naissance : 04/07/2007
Matricule : 18328100L
Niveau : 2NDE
Statut : BE
Numéro CMU : ................................................................................................................................................
Etablissement : LYCEE ANTOINE GAUZE DALOA

Donne mon accord pour le paiement de ma bourse scolaire via TrésorPay sur le numéro cellulaire suivant :

0 7 5 7 2 3 6 6 2 2

Je confirme le numéro cellulaire de paiement

0 7 5 7 2 3 6 6 2 2

NB : Créer un compte Tresor money en envoyant *760# à partir de ce numéro

IDENTITE PARENT
Nom : Kouamé ......................................................................................................................................
Prénoms : N´doly Gervais kodjo .................................................................................................................
Numéro CNI / Attestation d'identité : CI000135651 ........................................................................................................................
Numéro Cellulaire : 0757236622 ...................................................................................................................................
Fonction : Pharmacien ...................................................................................................................................
Lieu de résidence : ................................................................................................................................................
Mail : kndolyk82@yahoo.com ...............................................................................................................
Père | Mère | Tuteur Légal : PERE ..............................................................................................................................................

Date : ...../...../.....
Signature de l'élève Signature du Parent

NB :
- Joindre à cette fiche d’engagement la photocopie de la pièce d’\identité du parent signataire et de la carte CMU de l’élève
- Pour les nouveaux boursiers (attribution de bourse), veuillez joindre le certificat de nationalité de l’élève ou à défaut la
photocopie de la pièce d’identité du parent (père ou mère).
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