MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE ET DE

L’ALPHABETISATION

FICHE DE DEMANDE D’IMMATRICULATION AU PRIMAIRE

(Fiche destinée aux élèves de l’Enseignement Primaire en Côte d’ivoire)
Année Scolaire 20…..../20........
I.- LOCALISATION DE L’ELEVE ( cadre réservé à l’école )
1.1- D.R.E.N.A : .................................................................................................................................................................................................
1.2- IEPP : ...........................................................................................................................................................................................................
1.3- Ecole : .................................................................................................................................... CODE école: ..............................................
1.4- Identifiant AGCP : E………………
1.5- Niveau actuel : .................................
II.- IDENTIFICATION DE L’ELEVE

2.1- Nom : (1)

2.2- Prénoms : (1)

2.3 Avec un extrait de naissance : OUI NON (2)

2.4- Date de naissance : Né(e) le : Jour Mois Année 2.5-

Age : ………. Ans ( Pour les élèves sans extrait de naissance ) 2.6-
Localité de naissance :
Né en Côte d’Ivoire : -Localité (3) : ..................................................... -Sous-Préfecture : ........................................................
Né hors Côte d’Ivoire : -Localité ou Ville : ………………………………….. -Pays : ………................................................. 2.7-
Références de l’Acte de naissance : ( réservées aux élèves avec un extrait de naissance )
Bureau d’Etat-Civil : ....................................................................No de l’Acte : .....................Date : ..............................
2.8- Genre : Masculin Féminin (2) 2.9- Nationalité : .......................................................................................
2.10- Père : Nom et Prénoms :.....................................................................................................................................................
2.11- Mère : Nom et Prénoms :.....................................................................................................................................................
2.12- Contact du Parent ou du Tuteur Légal :………………………………………………………………………………….
III - SCOLARITE DE L’ELEVE
3.1- Scolarité des trois années précédentes :
3.1.1- Ecole fréquentée en 20…../20….. :…………………………….. ………………………… Niveau:…… DFA :………
3.1.2- Ecole fréquentée en 20…../20….. :…………………………….. ………………………… Niveau:…… DFA :………
3.1.3- Ecole fréquentée en 20…../20….. :…………………………….. ………………………… Niveau:…… DFA :………
3.2- Autres:……………………………………………………………………………………..
3.2.1- Avez Vous un Matricule ? Oui Non (2) Si OUI, indiquez le ici :
Fait à...............................,le...........................20........
Signature du Parent ou tuteur Noms et Signature du Maître Noms, signature et cachet du DIRECTEUR de
légal l’ECOLE

Important : pièces à joindre : 1- Un Original de l’extrait de naissance ou tout document en tenant Lieu; 2- Une Photocopie lisible d’un bulletin scolaire 2022-2023 ou
d’une Attestation de fréquentation ou tout autre document en tenant Lieu pour les élèves à partir du CP2.
Note : (1) Inscrivez le nom et les prénoms, un caractère par case avec les accents, les apostrophes si nécessaire;(2) Mettre une croix dans la case qui correspond à la bonne
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