DIRECTION AFFAIRES SOCIALES

PHOTO PHOTO
REGION HASSI MESSAOUD 1er enfant 2ème enfant
SERVICE ASC

Dossier(s)

N°…
FICHE DE RENSEIGNEMENT
COLONIE DE VACANCES 2023
Enfants nés entre le 01 Septembre 2011 et 30 Juin 2015

Renseignement : Père-Mère-Tuteur

Nom et Prénom ………………………………………………………………………………………………

Fonction ………………….......Matricule ……………………………………Unite ……………………….

Adresse du domicile de l’enfant / A préciser : Commune- Daira et Wilaya du ramassage de l’enfant

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone personnel et du travail (fixe-mobile et fibre) :……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Transport de l’enfant : Propre moyens moyens de l’entreprise

Renseignement : Enfant (s)

REGION SOUHAITEE
NOM & PRENOM DATE DE SESSION SOUHAITEE (Indiquer seulement
N° NAISSANCE 1ère / 2ème / 3ème Par la mention)
OUEST / CENTRE / EST

01

02
NB :
 Indiquez le centre et la session de l’année précédente :…………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………
 Le souhait du parent quant au centre et session reste un vœu, cela dépendra des quotas
attribues, du programme de transport, du lieu de résidence etc…

Signature de l’agent Visa et cachet du délégué d’unité