ETUDES DE MARCHE ET RECHERCHE SOCIOECONOMIQUE

Immeuble Botour – 10ème Niveau - Commune de Gombe

Tel. : 099 99 39 460 - E-mail : experts@experts.cd
Site : www.experts.cd République Démocratique du Congo

FICHE SIGNALETIQUE DU (DE LA) CANDIDAT(E)

POINT
FOCAL/CONTRÔLEUR/SUPERVISEUR/ENQUETEUR

1 - NOM :..............................................................................................................................
2 - POSTNOM/PRÉNOM(S) : .................................................................................................
3 - SEXE : ……… DATE DE NAISSANCE /__/__/__/__/__/__/ AGE (en années révolues)/__/__/
4 - NATIONALITE .......................................
5 - ADRESSE DE RESIDENCE ACTUELLE :
Avenue/Rue……………………………N°………Commune………………….…………..…….
Ville / Territoire : ……………………... Province : ……………………………………………….
6 - CONTACT : N° Téléphone (avec WhatsApp) : ……............................................................
Adresse e-mail :................................................................................................
7 - DERNIÈRE CLASSE FRÉQUENTÉE : ………........................................................................
8 - DIPLOME LE PLUS ELEVE OBTENU : ……………………..………………………….
9 - ÊTES-VOUS EMPLOYÉ(E) DANS UNE ENTREPRISE/BUREAU D’ÉTUDE/ ADMINISTRATION
PUBLIQUE/ ONG/ ETC ?

............................................................................................................................................. ......
10 - SI OUI, NOM DE LA STRUCTURE (OU INSTITUTION) :
...................................................................................................................................................
12 - ETES-VOUS PRÊT(E) À COLLECTER LES DONNEES EN MILIEU RURAL ?
..............................................................................................................................
13 - DANS QUELS TERRITOIRES DE VOTRE PROVINCE AVEZ-VOUS RESIDE OU SEJOURNE
SUFFISAMMENT LONGTEMPS JUSQU’A PARLER LA LANGUE DU MILIEU ?

1.………………………………2………………………………3………………………………

14 - LANGUES NATIONALES PARLÉES COURAMMENT :

1.................................2..............................3....................................4....................................
15 - LANGUES LOCALES/DIALECTES PARLÉES COURAMMENT :

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ETUDES DE MARCHE ET RECHERCHE SOCIOECONOMIQUE
Immeuble Botour – 10ème Niveau - Commune de Gombe
Tel. : 099 99 39 460 - E-mail : experts@experts.cd
Site : www.experts.cd République Démocratique du Congo

1………………………2………………………3……………………......4.......................................
16- CITEZ LES OPÉRATIONS DE COLLECTE DE DONNÉES AUPRÈS DES MÉNAGES (ENQUÊTES
D’ENVERGURE NATIONALE EN SANTE) AUXQUELLES VOUS AVEZ PARTICIPÉ AU COURS DES
SEPT DERNIÈRES ANNÉES ET EN QUELLE QUALITÉ (ENQUÊTEUR/ENQUÊTRICE, AGENT DE
SANTE, CONTRÔLEUR/CONTRÔLEUSE, CHEF D’ÉQUIPE) :
N° OPERATION COLLECTE ANNEE LIEU DE QUALITE NOM DU
REALISATION PRESTATION SUPEVISEUR
01

02

03

04

05

06

Annexez un document attestant la participation à chaque opération (Certificat/Attestation, Ordre de mission,

etc.)

17 – AVEZ-VOUS DEJA UTILISE UNE TABLETTE POUR LA COLLECTE DES DONNEES (Indiquez
dans quelle(s) enquête(s)) ? OUI = 1 ; NON =2 /___/

1..............................................2............................................3...........................................

J’ATTESTE QUE LES INFORMATIONS FOURNIES CI-DESSUS SONT EXACTES.

DATE : ………………………………………… SIGNATURE ______________________