ORDRE DES INGNIEURS TUNISIENS

28, Av HABIB BOURGUIBA - 1001 Tunis N dinscription

Tl : 71.345.311 / Fax : 71.344.810
constitution du dossier :
FICHE DINSCRIPTION - Diplome de base (copie certifie conforme)
AU TABLEAU DE LORDRE - Equivalence pour les diplomes trangers
ou privs (copies certifies conforme)
- Photocopie de la C.I.N

1- Informations gnrales
1.1 - N Carte didentit Dlivre le :

1.2 - Nom :
N.B: Ecrire en caractres dImprimerie

Nom de jeune fille :

1.3 Prnom :

1.4 Naissance : Date J : M: A: Lieu : .........................................................................

1.5 - Nationalit : .....................................................................................................................................................................................................

1.6 Adresse Personnelle : ................................................................................................................................................................

ville : .............................. code postal : Tlphone :
Adresse E-mail : .....................................................................................................................................................................................................
1.7 - Employeur : ........................................................................................................................................................
1.8 - Adresse :.........................................................................................................................................................................................
ville : .............................. code postal : Tlphone :

1.9 Secteur dactivit Etatique Semi - Etatique Priv

2- Diplomes
2.1- Ecole, Universit ou Institut ....................................................................................................................................................................
Pays :.......................................................... Anne obtention diplome ............................
2.2-Spcialit la sortie: .........................................................................................................................................................

2.3-Grade : Ingnieur Technicien: .............................................. Ingnieur National ..................

3 - Situation professionnelle Actuelle :

3.1- Grade actuel : ...............................................................................................................................................................................
3.2 - Spcialit actuelle : .............................................................................................................................................................
3.3 - Fonction Actuelle : ..............................................................................................................................................................
Je soussign certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements contenus dans la prsente fiche.
Tunis, le : ..................................... Signature :

Vrifi par: Arrive: Timbre dateur + N Avis de la commission du Tableau

Signature