Fiche d’inscription autodidacte

1. INFORMATION PERSONNELLE

Nom :.........................................................................
Prénom :.........................................................................
Lieu & Date de naissance :.........................................................................
Sexe :.........................................................................
Age :.........................................................................
Adresse :.........................................................................
Territoire :.........................................................................
Province :.........................................................................
Profession :.........................................................................
Numéro de téléphone :.........................................................................
Dernier niveau d’étude :.........................................................................
Option choisie :.........................................................................
Nom du père :.........................................................................
Nom de la mère :.........................................................................

Je déclare sur mon honneur que les informations ci

– dessus sont vraies et sincères.

Le........./.........../20...........

Signature du candidat(e)

2. MODULE DE PAYEMENT

De Septembre à Décembre : 200.000Fc (Soit 100$).

De Janvier à Mars : 150.000Fc (Soit 75$).
D’Avril à Mai : 150.000Fc (Soit 75$).

NB : Le montant total des frais pour toute l’année s’élève à 500.000Fc (soit
250$) et ces frais couvent : frais dossiers, frais de fiche (Souches),
frais photo, frais administratif de l’inspection pour l’examen
préliminaire.
Pour l’ASEF.

Le Chargé d’inscription Pour la Coordination

Vice Coordon Akim Coordon SMART