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    Formulaire de renseignement du stage pratique/stage immersion des

    étudiants de l'ESAM
    Les stagiaires doivent remplir le formulaire ci-dessous pour la préparation de leur dossier de stage.
    Barrez les champs inappropriés. Écrivez le nom et prénoms en majuscule.

    Informations du/des stagiaire(s)


    N€1lIl1( . . .. . .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .. . .. .....Prénom(s) t:. . . . . . . . . . . . . . .................. . . . .. . .. . .. . . . . . . . . .. .
    .. . . . . . . ..

    Né(e)1e:.../.... /......à:..........................................Emai1i:..........................................
    Année d’inscription; Spécialité/Groupe:........................................................................
    Norm:....................................Prénom(s)z:................................................................
    Né(e)1e:.../.... /......à:..........................................Emai12:..........................................
    Année d’inscription; Spécialité/Groupe:........................................................................
    NOm3:....................... .............Prénom(s)3:.... .......... .................. ... .............................

    Né(e)le:.../.... /......à:..........................................Email›:..........................................
    Année d’inscription; Spécialité/Groupe:........................................................................

    Informations sur l'organisme/établissement/entreprise d’accueil


    Nom: ................................................................................................................
    Adresse:.................................. ................ ...........................................................
    De la wilaya de: ....................De la Daïra de:. .................De la commune de:.. ...................
    Téléphone:.... .........................................

    E-mail:..............................................

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