DIOCESE DE GRAND-BASSAM

MOUVEMENT DES JEUNES AU SERVICE DE L’AUTEL

BUREAU DIOCESAIN
TEL: (+225) 0747854856 / 0758513638 / 0586331987
EMAIL: mjsagrandbassam@gmail.com

FICHE D’IDENTIFICATION DIOCESAINE

N°:
IDENTIFICATION SERVANT

N° DE la CARTE SERVANT: Nouveau○ Ancien ○

Nom :………………………………………………………………………………..
Prénom(S) : ……………………………………………………………………………………………………………………………. PHOTO
Date Et Lieu De Naissance: ………………………………………………………………………………………..AGE:………..ans
Nationalité : ………………………………………………………..Localité:………………………………………………….
Numéro :…………………………………………….Email:……………………………………………………………………………………
Établissement:……………………………………………………………………………………..Classe:………………………

MOUVEMENT

PAROISSE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUMONIER PAROISSIAL:…………………………………………………………………………………………CONTACT:……………………………………
RESPONSABLE PAROISSIAL:……………………………………………………………………………….CONTACT:……………………………………
CATEGORIE: ASPIRANT□ SAMUEL□ TEMOIN□ MESSAGER□ RESPONSABLE□
DATE D’ENTREE:…………………………………………………PAROISSE D’ACCUEIL:…………………………………………………………….
DATE ET LIEU DE LA PROMESSE:………………………………………………………………………………………………………………………..
ANNEE DE CATECHESE:
SACREMENTS REÇUS: BAPTEME □ PREMIERE COMMUNION □ CONFIRMATION □

IDENTIFICATION PARENTS & ENGAGEMENT

PÈRE
Nom et prénoms :……………………………………………………………………………….. Contact:…………………………..
Profession :………………………………………………………confession religieuse:……………………………………….. Résidence:………………………
MÈRE
Nom et prénoms :……………………………………………………………………………….. Contact…………………………..
Profession :………………………………………………………confession religieuse:………………………………………. résidence:………………………
TUTEUR
Nom et prénoms :……………………………………………………………………………………. Contact…………………………..
Profession :……………………………………………………… confession religieuse:……………………………………….. Résidence:………………………
ENGAGEMENT PARENTAL
Moi (tuteur, père, mère), reconnais avoir inscrit mon enfant du nom de
………………………………………………………….dans le Mouvement des Jeunes au Service de l’Autel
(MJSA) au titre de l’année pastorale 2022-2023. Je m’engage à l’autoriser, à participer et à respecter le programme
d’activités.

NOM & SIGNATURE DU PARENT NOM & SIGNATURE DU RESPONSABLE NOM & SIGNATURE DE
LU ET APPROUVE L’AUMÔNIER PAROISSIAL