ASSOCIATION ʺLight Generationʺ

RESPECT – SOLIDARITE - PROSPERITE

E-mail : lgudm2004@gmail.com Photo

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Chers futurs membres de l’association « Light Generation»,

Nous vous remercions de l’intérêt que vous attachez à l’association «Light Generation». Pour
que votre demande d’inscription soit prise en compte, vous devez impérativement :

- Joindre au formulaire d’inscription le règlement intérieur avec la mention lu et

approuvé,
- Joindre une photo d’identité récente et collez-la dans le cadre prévu,
- Appartenir à la 5ème promotion LG issue de l’Université des Montagnes

Merci d’écrire lisiblement et de remplir toutes les rubriques.

(N’oubliez pas de signer au dos du formulaire d’inscription)

I. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom – Prénom : ……………………………………………………………………………….
Adresse complète : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………….. Ville : …………………………………………
Sexe : Masculin Féminin
N° de téléphone : …………………………... N° de Portable : ………………….......................
Mail : …………………………………………………………………………………………....
Spécialité (s’il y’en a):
…………………………………………………………………………..
Structure d’exercice
……………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……/………/…………….. Nationalité : …………………………………
SITUATION FAMILIALE
Êtes – vous : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/ Veuve
Nom du (des) conjoint(es) légaux : …………………………......................................................
Nombre d’enfants biologiques : ……………………………………………………………….

1
Personne à contacter en cas urgence :…………………………………………………………
Nom de vos parents :
- Nom de la mère ………………………………………………………………………..
- Nom du père ……………………………………………………………………………

Définissez votre personnalité en cochant les bonnes cases :

Personnalité Bon Moyen Médiocre Mauvais

Intégrité
Honnêteté
Moralité
Considération des autres
Esprit de collaboration
Stabilité
Sens d’initiative
Maturité

II. OBJECTIFS ET BUTS

Quelles sont vos motivations à intégrer l’association ʺLight Generationʺ ? :
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2
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Quels sont vos attentes (préciser les dates ; et le niveau de mise en œuvre) ? :
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…..
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III. CODE D’HONNEUR

En signant ce Code d’honneur, je reconnais que l’association ʺLight
Generationʺ a été fondée par les membres issus de la 5 ème promotion (Light Generation) de
l’Université des montagnes. Je m’engage à être une personne intégrité dans mes attitudes et
dans le respect des textes de l’association. Ainsi,

1- En tant que membre de l’association, je m’engage à faire honneur à l’association, à ses

membres et à ses dirigeants de toute façon possible.

2- Je m’engage à développer tout mon savoir afin de mener au succès cette association.

3- Je m’engage à développer de bonnes relations avec les autres membres et à « les aimer

Comme moi-même ».

3
4- Je m’engage à apporter des critiques constructives, à ne pas mentir, ne pas voler, ne pas
maudire, ni troubler les membres et toute l’association.

5- Je m’engage à être assidu, participatifs, impliqués à toutes activités ; réunions ; rencontres

organisées par l’association

6- Je m’engage à me conformer au règlement intérieur de l’association ʺLight Generationʺ.

7- Je considère mon adhésion à cette association ʺLight Generationʺ comme membre de

cette association comme un privilège et non comme un droit.

8- Je réalise que la signature de ce document m’engage à respecter les accords entre

l’association ʺLight Generationʺ et moi, et que tout non-respect de mon engagement peut
m’exposer à une démission ou exclusion et cela pour le maintien de l’intégrité et des objectifs
fixés par l’association.

Je certifie sur l’honneur que toutes les informations données ci-dessous sont exactes et

J’accepte de suivre le règlement l’association ʺLight Generationʺ prévu à cet effet.

Signature : …………………………… Date : ……………………………………………….....

Ce formulaire doit être retourné dument rempli et envoyé à lgudm2004@gmail.com

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Frais d’inscription (Somme)

Mode de règlement : Chèque Espèces

Disponibilité du reçu : Oui Non

Date d’acceptation de dossier & règlement des frais d’inscription :

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Commentaire :
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