ANNEE SCOLAIRE 2022-2023

10 BP 224 Abidjan 10 Tel 2721357244

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m

INSCRIPTION REINSCRIPTION
Je soussigné Mme/M……………………………………………
………………………………………………………………….
sollicite l’inscription ou la réinscription de mon enfant en classe
de………………….
sous réserve de la décision de fin d’année scolaire 2021-2022 Photo récente
Choix LVB à partir de la classe de 5ème
ESPAGNOL ALLEMAND

ENSEIGNEMENT SPECIALITE 1ère G (3) T.G (2) SPECIFIQUE T.STMG

………………………………………………………………..
ELEVE NOM :………………………………………. PRENOM :………………………………………....................

DATE DE NAISSANCE : …………………………..LIEU DE NAISSANCE : …………………………….

NATIONALITE 1 :………………………………..NATIONALITE 2 :……………………………..............

CELLULAIRE : ……………………………………EMAIL :……………………………………................

PERE NOM : ……………………………………….PRENOM :………………………………………………........

PROFESSION : ……………………………….EMPLOYEUR :…………………………………………….

TEL : (BUREAU)…………………………(DOMICILE)………………………..(CEL)……………………

ADRESSE DE RESIDENCE (précise)………………………………………………………………………

ADRESSE POSTALE : ……………………………….. EMAIL : ……………………………………………

MERE NOM :………………………………………..PRENOM : ……………………………………………………

PROFESSION : ……………………………. EMPLOYEUR : …………………………………….................

TEL : (BUREAU)………………………. (DOMICILE)…………………....... (CEL)………………………

ADRESSE DE RESIDENCE (précise)…………………………………………………………………….

ADRESSE POSTALE : ………………………………..EMAIL : ……………………………………………

TUTEURS LEGAUX : PERE MERE AUTRE (cocher la ou les cases concernées)

AUTRE NOM :…………………………………..PRENOM :…………………………………………….

PERSONNE
TUTEUR LEGAL PROFESSION :……………………………..EMPLOYEUR :…………………………………..

TEL : (BUREAU)……………………(DOMICILE)…………………(CEL)…………………

ADRESSE DE RESIDENCE (précise)………………………………………………………….

ADRESSE POSTALE :……………………………..EMAIL :…………………………………

SITUATION FAMILIALE PARTICULIERE : préciser et fournir l’acte juridique par le juge des tutelles
qui confie l’autorité parentale.
______________________________________________________________ VISA du secrétariat
______________________________________________________________

SCOLARITE ANTERIEURE

ANNEE CLASSE NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT PAYS

2021-2022 __________ ____________________________________________ ________________________

2020-2021 __________ ____________________________________________ _______________________

2019-2020 __________ ____________________________________________ _______________________

ENGAGEMENT DES PARENTS :

Je soussigné M./Mme (rayer la mention inutile) ………………………………………………………………………….

1) reconnais avoir pris connaissance des modalités de paiement des frais d’écolage de mon enfant et m’engage à
les respecter.
2) déclare exacte et sincère l’intégralité des informations portées ci-dessus.

DATE ET SIGNATURE

RESERVE A L’ADMINISTRATION DU LYCEE

AVIS DU CPE DECISION DU PROVISEUR

ACCEPTE(E) ENGAGEMENT : TRAVAIL - CONDUITE

REFUSE(E) au motif suivant

VISA INFIRMERIE VISA COMPTABILITE

Fiche médicale complète : OUI NON Règlement financier signé : OUI NON

COMPTABILITE

1° PAIEMENT à l’inscription ou à la réinscription de……………………………………réglé le :…………………

Signature comptabilité

SECRETARIAT LYCEE

Dossier saisi le : ……………………………..Date et signature :