« La volonté permet de grimper sur les cimes ;

Sans volonté on reste au pied de la montagne ».

Proverbe chinois.
Nous vous remercions de remplir sérieusement et
Consciencieusement ce document que vous devez imprimer et amener
le jour de la consultation. Il reste confidentiel et sera conservé par votre
Thérapeute. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à le contacter.

▪ Votre nom :
▪ Votre prénom :
▪ Votre âge :
▪ Nom / Prénom / ville d’exercice de votre médecin traitant (en
remplissant cela vous autorisez votre praticien en hypnose à adresser
un courrier à votre médecin traitant afin de l’informer de cette prise en
charge) :
▪ Votre médecin vous a-t-il conseillé d’arrêter de fumer ?
▪ Combien fumez-vous de cigarettes par jour ?
▪ Depuis combien de temps fumez-vous ?
▪ Nombre d’enfants :
▪ Quelles sont les raisons pour lesquelles vous n’avez pas encore réussi
à arrêter de fumer ?
▪ Avez-vous déjà arrêté de fumer ? Si oui, quelle(s) méthode(s) avez-
vous utilisé et pourquoi avez-vous repris ?

Merci de ne pas tenir compte des chiffres situés en début de

certaines phrases.

(1) ▪ Quel âge avez-vous ?

(2) ▪ Avez-vous des problèmes de santé ? Si oui, merci de préciser :

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-
-
(3) ▪ Pour qui d’autres que vous souhaitez-vous arrêter de fumer
(Prénoms / liens relationnels (enfants, amis, …) :
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-

(4) ▪ Quelles sont les raisons qui vous motivent à arrêter de fumer ?
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(5) ▪ Qu’est-ce qui est désagréable dans la cigarette ? (entourez)
L’odeur / L’haleine / La toux / La voix rauque / Les difficultés
respiratoires
/ Le manque de liberté / Les crachats / Intoxication de l’entourage /
L’essoufflement / Vieillissement plus rapide / Peau qui se dégrade /
Dents jaunes / Irrespect de son corps / Peur de ne pas voir mes enfants
ou petits enfants grandir / Autre, précisez :
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(6) ▪ Qu’est-ce qui sera agréable sans le tabac ?
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(7) ▪ Combien dépensez-vous chaque mois dans le tabac ? ……….€
Combien dépensez-vous chaque année dans le tabac ? ……….€
Que ferez-vous avec l’argent économisé ?
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(8) ▪ Quand fumez-vous ?
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(8) ▪ Pourquoi fumez-vous ?

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(9) ▪ Qu’est-ce qui vous dégoûte plus que tout, dans la vie de tous
les jours, en dehors du tabac (aliment, odeur, situation, …) ?
LA GARANTIE
Lorsqu'un patient cherche de l'aide pour arrêter de fumer et que nous
l’acceptons, il est essentiel que nous travaillions ensemble vers le même
objectif (contrat moral 50 / 50). Il est important que chaque patient
comprenne à la fois l'objectif et la méthode qui est utilisée pour
l'atteindre.
« Je comprends que lorsque je suis dans un état d’hypnose,
l'hypnothérapeute ne peut rien faire qui soit contraire à ma volonté. »

Structure de soutien :

« Je comprends que les avantages complets de cette séance sont

obtenus seulement si j'utilise et que j’applique les consignes données
avant, pendant et après la séance. Je dois coopérer. »

Séance de suivi :
Je comprends que le praticien n'a pas de politique de remboursement.
La garantie à vie vous assure une deuxième séance de consultation si
besoin, et ce, gratuitement.
Je, soussigne(e) ________________________________________ ai lu,
accepte et compris les déclarations ci-dessus.
Toutes les questions se rapportant à la prestation que je vais recevoir
ont été répondues à mon entière satisfaction.

A aucun moment, le praticien m’a conseillé de ne pas suivre les

recommandations, les traitements de mon médecin, ainsi que les
examens médicaux.

Date : ____________________________________________________

Nom et prénom : ____________________________________________

Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».