Examinateur : ………………………..

Initiales du patient : ………………….

Date de l’évaluation : ………………..
Heure de début : ……………………..

LANCASHIRE QUALITY OF LIFE PROFILE

(Auteurs de la LQOLP : Oliver, Huxley, Bridges, Mohamad, 1996)

(Validation de la version française : Salomé, Germain, Petitjean, Demant, Boyer, 2000)

Je voudrais vous poser quelques questions concernant certains aspects de votre vie et ce que vous
ressentez à leur propos. Vos réponses sont couvertes par le secret médical. Merci de répondre spontanément.
Durant cette partie de l’entretien, je vais vous demander à plusieurs reprises ce qui sur cette échelle traduit
le mieux votre degré de satisfaction concernant certains sujets (questions marquées d’une astérisque).

Section 1 : Détails personnels du patient (annoncer les sections)

1-1 L’âge du patient est de (années) :

1-2 Le patient est de sexe : Masculin Féminin

1-3 A quel âge le patient a-t-il arrêté ces études (années) ? :

Section 2 : Bien être général

2-1 Globalement, pouvez vous me dire ce que vous éprouvez aujourd’hui à propos de votre vie ?*

Section 3 : Travail / études

(Pour l’item 3-1 répondre par : Non = 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

3-1 Avez-vous un emploi ?

3-2 (Si oui) Quelle est votre activité ?

Décrivez : …………………………………………

3-3 Combien d’heures travaillez vous par semaine ?

3-4 Quel est votre salaire mensuel ? (francs)

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

3-5 Votre travail (ou emploi protégé ; activité ou travail thérapeutique ; études) ?

3-6 La somme d’argent que vous gagnez ?

3-7 Le fait d’être sans emploi ou retraité ? (si approprié)

Section 4 : Loisirs / participation

(Pour les items de 4-1 à 4-5 répondre par : Non = 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

Au cours des quinze derniers jours :

4-1 Avez-vous pratiqué ou regardé un sport ?

4-2 Avez-vous fait des courses ?

4-3 Avez-vous pris un autobus, une voiture ou un train autrement que pour votre trajet de travail ?

4-4 Avez-vous regardé la télévision ou écouté la radio ?

4-5 Au cours de l’année écoulée, y a-t-il eu des moments où vous auriez souhaité avoir plus de loisirs,

mais n’avez pas pu ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

4-6 Le plaisir que vous retirez de vos activités chez vous ?

4-7 Le plaisir que vous retirez de vos activités à l’extérieur de chez vous ?

4-8 L’agrément que vous procure la radio ou la télévision ?

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

Section 5 : Religion

5-1 Quelle est votre religion actuelle ?

1 Protestante 4 Musulmane 7 Aucune

2 Catholique 5 Hindoue
3 Juive 6 Autre (précisez)

5-2 Combien de fois avez vous assisté à des offices religieux au cours du mois écoulé ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

5-3 Votre foi religieuse et ses enseignements ?

5-4 La fréquence avec laquelle vous assistez aux offices ?

Section 6 : Finances

(Pour les items 6-2, 6-3 et 6-5 répondre par : Non= 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

6-1 Quel est votre revenu mensuel total ? (francs)

6-2 Percevez vous une allocation versée par l’Etat ?

6-3 Au cours de l’année écoulée, vous a-t-on refusé une allocation que vous sollicitiez ?

6-4 De quelle somme d’argent mensuelle environ auriez vous besoin pour vivre comme vous le

souhaiteriez ?

6-5 Au cours de l’année écoulée, vous est-il arrivé de manquer d’argent pour profiter de la vie au

quotidien ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

6-6 Votre situation financière ?

6-7 La somme d’argent dont vous disposez pour vos distractions ?

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

Section 7 : Mode de vie

(Pour les items 7-4 et 7-5 répondre par : Non = 0, Oui= 1, Ne sait pas = 9)

7-1 Quelles sont vos conditions actuelles de logement ?

1 Foyer
2 Domicile parental
3 Appartement associatif
4 Service hospitalier
5 Appartement protégé (thérapeutique)
6 Appartement personnel (propriétaire)
7 Appartement personnel (locataire)
8 Maison personnelle
9 Autre
10 Aucun

7-2 Depuis combien de temps vivez vous à cet endroit (en mois) ?

7-3 Combien d’autres personnes y vivent ?

7-4 Votre famille vit-elle également avec vous ?

7-5 Au cours de l’année écoulée, y a t-il eu des moments où vous avez souhaité déménager ou
améliorer vos conditions de vie sans pouvoir réaliser ce souhait ?

Toujours à propos de votre logement, quel est votre degré de satisfaction concernant :*

7-6 Les conditions de vie ?

7-7 L’indépendance qui est la votre ? (si lieu institutionnel)

7-8 Vos possibilité d’influer sur vos conditions de vie ? (si lieu institutionnel)

7-9 La cohabitation avec les personnes qui vivent avec vous ? (si approprié)

7-10 L’intimité dont vous disposez ?

7-11 La perspective de vivre dans cet endroit pour une période prolongée ?

7-12 La perspective éventuelle de retourner vivre à l’hôpital ? (si approprié)

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

Section 8 : Loi et sécurité

(Pour les items 8-1 à 8-3 répondre par : Non = 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

Au cours de l’année écoulée avez vous été :

8-1 Accusé d’une infraction à la loi ?

8-2 Attaqué, frappé, molesté ou victime de violence d’une quelque autre façon ?

8-3 Et, avez vous souhaité, à un moment quelconque, recevoir une aide de la police ou de la justice,

sans pouvoir l’obtenir ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

8-4 Votre sécurité personnelle ?

8-5 Et la sécurité dans le quartier où vous vivez ?

Section 9 : Relation familiales

(Pour l’item 9-4 répondre par : Non = 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

9-1 Quelle est votre situation maritale actuelle ?

1 Marié(e) 4 Divorcé(e)
2 Célibataire 5 Séparé(e)
3 Veuf(ve) 6 Autre (précisez) :

9-2 Combien d’enfants avez-vous ?

9-3 Etes vous souvent en relation avec un membre de votre famille ?

1 Quotidiennement 4 Une fois par an
2 Une fois par semaine 5 Moins d’une fois par an
3 Une fois par mois 6 Non approprié

9-4 Au cours de l’année écoulée auriez vous aimé, à un moment quelconque, participer à des activités

familiales sans pouvoir le faire ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

9-5 Votre famille en général ?

9-6 Le nombre de rencontres que vous avez avec elle ?

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

 9-7 Votre mariage (si approprié) ?

Section 10 : Relations sociales

(Pour les items 10-1 à 10-4, répondre par : Oui = 1, Non = 0, Ne sait pas = 9)

Les gens attachent plus ou moins d’importance à l’amitié :

10-1 Diriez-vous que vous faites partie des personnes qui peuvent se passer d’amis ?

10-2 Y a t-il quelqu’un que vous considérez comme un(e) ami(e) proche ?

10-3 Avez vous un(e) ami(e) vers qui vous tourner pour avoir de l’aide en cas de besoin ?

10-4 Au cours de la semaine écoulée, avez vous rendu visite à un(e) ami(e) ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant : *

10-5 Vos relations avec les autres ?

10-6 Le nombre d’amis que vous avez ?

Section 11 : Santé

(Pour les items 11-1 à 11-5, 11-7, 11-11 à 11-20 répondre par : Non = 0, Oui = 1, NSP = 9)

Durant l’année écoulée :

11-1 Avez vous vu un médecin pour une maladie organique ?

11-2 Avez vous vu un médecin pour un problème nerveux ?

11-3 Etes vous allé à l’hôpital pour un problème nerveux ?

11-4 Avez vous pris un médicament pour un problème nerveux ?

11-5 Avez vous un handicap physique affectant votre mobilité ?

11-6 Quel âge aviez vous quand vous avez été hospitalisé pour la première fois dans un service de

psychiatrie ? (années)

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

 11-7 Durant l’année écoulée, y a t-il eu des périodes où vous auriez souhaité recevoir une aide d’un
médecin ou d’un autre professionnel de la santé sans pouvoir l’obtenir ?

Quel est votre degré de satisfaction concernant :*

11-8 Votre état de santé général ?

11-9 La fréquence avec laquelle vous voyez un médecin ?

11-10 Votre bien être sur le plan nerveux ?

Au cours du dernier mois :

11-11 Avez-vous été satisfait d’avoir accompli quelque chose ?

11-12 Avez-vous senti que les choses allaient comme vous le souhaitiez ?

11-13 Avez vous été fier d’un compliment concernant l’une de vos actions ?

11-14 Avez vous été particulièrement motivé ou intéressé par quelque chose ?

11-15 Vous êtes vous senti en pleine forme ?

11-16 Vous êtes vous senti trop agité pour rester assis sur une chaise ?

11-17 Vous êtes vous ennuyé ?

11-18 Vous êtes vous senti déprimé ou très malheureux ?

11-19 Vous êtes vous senti très seul ou éloigné des autres ?

11-20 Avez vous été bouleversé par des critiques à votre égard ?

Section 12 : Conflit interne

(Pour les items de 12-1 à 12-10, répondre par : Non = 0, Oui = 1, Ne sait pas = 9)

La satisfaction que l’on a avec soi même est un aspect très important de notre vie. Pensez vous que les
phrases suivantes vous concernent :

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

 12-1 Vous pensez que vous êtes une personne de valeur, au moins au même titre que d’autres

12-2 Vous pensez que vous avez un certain nombre de qualités

12-3 Finalement, vous êtes enclin à penser que votre vie est un échec

12-4 Vous êtes capable de faire aussi bien que la plupart des gens

12-5 Vous pensez qu’il y a peu de choses dont vous pouvez être fier

12-6 Vous adoptez une attitude positive à votre propre égard

12-7 Globalement vous êtes satisfait de vous même

12-8 Vous souhaiteriez avoir plus de respect pour vous même

12-9 Il y a certainement des fois où vous vous sentez inutile

12-10 Il y a des moments où vous pensez que vous n’êtes bon à rien

Section 13 : Bien être général

Pendant cet entretien, nous avons discuté de certaines de vos conditions de vie et de ce que vous
ressentiez à leur propos. En résumé :

13-1 Pouvez vous me dire quel est votre degré de satisfaction sur votre vie ?*

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

 13-2 Ceci représente une échelle. Le bas de l’échelle correspond au résultat le pire que vous puissiez
espérer avoir dans la vie. Le haut correspond au résultat le meilleur que vous puissiez espérer.
Pouvez vous m’inscrire sur cette échelle une croix à l’endroit où vous situeriez votre vie
actuellement ?

Résultat le plus positif

__________________
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Résultat le plus négatif

13-3 Globalement, comment a été votre vie ?

1 Très heureuse
2 Assez heureuse
3 Malheureuse
4 Ne sait pas

13-3 Pouvez vous nommer des choses qui pourraient améliorer la qualité de votre vie ?
1……………………………………………
2……………………………………………
3……………………………………………

Section 14 : Remarques finales

Merci d’avoir répondu avec franchise à ce questionnaire.

14-1 Il est possible que nous vous contactions à nouveau l’année prochaine. Seriez-vous d’accord pour

être interviewé une nouvelle fois ? (Oui = 1, Non = 0, NSP = 9)

Section 15 : Commentaires de l’investigateur

Avant de classer ce questionnaire et de procéder à l’entretien suivant pourriez vous compléter la section
suivante sur vos impressions concernant le patient et le cadre de l’entretien pendant que vous l’avez encore en
mémoire.

15-1 Combien de temps a duré l’entretien ? (minutes)

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7

 15-2 Comment évaluez-vous la fidélité de réponse (reliability) du patient ?
1 Très fidèles (very reliable)
2 Assez fidèles (generally reliable)
3 Douteuses (generally unreliable))
4 Très douteuses (very unreliable)

15-3 Complétez maintenant l’échelle unidimensionnelle de qualité de vie :

Mettez une croix à la place appropriée afin d’indiquer votre estimation de la qualité de vie actuelle de la
personne.
La qualité la plus faible s’applique à une personne totalement dépendante physiquement des autres,
sérieusement handicapée mentalement, insensible aux éléments environnants et dans une position désespérée.

La qualité la plus élevée s’applique à une personne physiquement et mentalement indépendantes,

communiquant bien avec autrui, capable de faire la plupart des choses avec satisfaction, fournissant sa part
d’effort, avec une attitude optimiste et réaliste.

Qualité de vie _______________________________ Qualité de vie

la plus faible _______________________________ la plus élevée

Merci pour votre aide.

10

* Utiliser échelle de satisfaction de 1 à 7