Sondage de base de YPC

Q1 Quel est le nom de votre YPC ?

Q2 Quel est votre rôle chez YP?

o Élève
o Leader étudiant certifié

Q3 Prénom

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Q4 Nom de famille ou nom de famille

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Q5 Date de naissance JJ/MM/AA

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Courriel Q6

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Q7 Courriel du Parent ou du Tuteur auquel vous avez 17 ans ou moins

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Numéro de téléphone portable Q8

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Q9 Depuis combien de temps participez-vous à un YPC ?

o 0 à 4 semaines
o 5 semaines à 5 mois
o 6 mois à 1 an
o 1 an à 2 ans
o 2 à 3 ans
o Plus de 3 ans

Q10 Veuillez utiliser les échelles fournies pour sélectionner votre degré de désaccord ou
d'accord avec les énoncés suivants :
Pas du tout Plutôt en Ni d'accord ni pas Tout à fait
Plutôt d'accord (4)
d'accord (1) désaccord (2) d'accord (3) d'accord (5)
Je communique
constamment mes
idées et je
m'exprime très
o o o o o
bien.
Je comprends et
j'aime qui je
deviens et
comment je
m'intègre dans ma
o o o o o
communauté.
J'aide
régulièrement à
apporter des
changements
o o o o o
positifs dans ma
communauté.
Je suis capable
d'aider les autres
à résoudre des
problèmes et à
gérer les conflits
o o o o o
de manière non
violente.
Je gère très bien
le stress et les
émotions fortes.
o o o o o
Je travaille
toujours
efficacement avec
une équipe.
o o o o o
J'ai généralement
une bonne idée de
ce que les autres
ressentent et je
respecte les gens
o o o o o
très différents de
moi.
J'ai l'espoir d'un
avenir positif et je
me fixe des
objectifs pour
réaliser mes
o o o o o
espoirs.
Avant d'agir sur de
nouvelles
informations, je
considère la
probabilité qu'elles
soient vraies, et
quand c'est
important, je
o o o o o
rassemble plus
d'informations
avant de croire ce
que j'entends.
J'imagine souvent
des idées
créatives et de
nouvelles
solutions aux
o o o o o
problèmes.
Q 11 J'aborde les conflits préjudiciables dans ma communauté.

o Tous les jours ou presque

o Environ 1 à 2 fois par semaine
o Environ 1 à 3 fois par mois
o Environ 2 à 8 fois par an
o Rarement
o Jamais
o Autre ________________________________________________

Q12 Veuillez donner 1 ou plusieurs exemples de la manière dont vous avez traité les conflits
préjudiciables.

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Q13 Qu'aimeriez-vous apprendre, faire ou expérimenter dans votre club Young Peacebuilders ?

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Q14 Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager ?

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Q15 Ville/village où votre club se réunit :

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Q16 Pays où votre club se réunit :

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Q17 Votre sexe :

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Q18 Veuillez décrire tout handicap que vous considérez avoir.

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Q19 Formulaire de consentement éclairé du participant 

Mes contributions écrites, verbales ou autres, et audio, vidéo et/ou photos de moi peuvent être
enregistrées et partagées dans des contextes publics ou des publications telles que des
rapports, des articles de journaux ou des bulletins d'information, SI elles dépeignent des images
positives des enfants, des jeunes et/ou ou adultes et sont peu susceptibles de causer des
dommages. Je donne mon consentement sans attente d'aucun type de paiement maintenant ou
à l'avenir. Ce consentement est donné sans expiration et ne nécessite aucune autorisation
supplémentaire. Je comprends que le téléphone et les courriels fournis seront utilisés par YP et
je peux me retirer à tout moment.

o Révéler le nom
o NE PAS révéler le nom

Q20 Veuillez écrire votre nom pour confirmer votre consentement :

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