Questionnaire d’anamnèse

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom et prénom de votre enfant :

Date de naissance :
Classe fréquentée :

COMPOSITION DE LA FAMILLE :

- mère :
- père :
- frères et sœurs (précisez l’âge) :
- grands-parents maternels :
- grands-parents paternels :
- parents séparés ou divorcés : depuis quand ?
- à qui la garde est attribuée principalement ?
- visites chez l’autre parent, à quelle fréquence ?
- beaux-parents (recomposition familiale) :

SUIVIS THÉRAPEUTIQUES :
❏ Orthophonie depuis le
❏ psychomotricité depuis le
❏ orthoptie depuis le
❏ graphomotricité depuis le
❏ Médical depuis le
❏ Autre (précisez) :

DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT

- Quel âge aviez-vous à la naissance de votre enfant ?

- Votre enfant est il né à terme ? Sinon, merci de préciser :

- Problèmes éventuels durant la grossesse ou à l’accouchement ?

- Poids et taille à la naissance :

- Problèmes de santé durant sa première année de vie ? :

- Age de l’acquisition de la marche :

1
- Age de l’acquisition de la propreté :

- Age des premiers mots : des premières phrases :

- A t-il connu un retard dans un domaine particulier ?

- Jusqu’à ses deux ans, diriez-vous que le comportement de votre enfant était plutôt facile, difficile ou lent à

s’ajuster ?

- Quel était le mode de garde avant l’entrée à l’école maternelle :

- Actuellement, votre enfant rencontre t-il des problèmes de santé ?

HISTOIRE SCOLAIRE

- L’entrée en Petite Section a t-elle été difficile ?

- L’entrée au CP ?

- Votre enfant a t-il redoublé ou sauté une classe ?

- Pensez-vous que votre enfant présente des difficultés pour apprendre ? Si oui, depuis quand ?

VIE QUOTIDIENNE

- Votre enfant rencontre t-il des problèmes de sommeil ?

❏ il ne veut jamais aller se coucher
❏ il lui faut du temps pour s’endormir
❏ son sommeil est agité
❏ il se réveille fréquemment la nuit
❏ énurésie (pipi au lit)
❏ fait des cauchemars
❏ terreurs nocturnes
❏ il a peur du noir
❏ il est somnambule
❏ il dort souvent avec l’un de ses parents ou les deux

- Votre enfant rencontre t-il des problèmes pour s’alimenter ?

- Comment votre enfant s’occupe t-il à l maison ?

❏ votre enfant aime t-il jouer, à quoi ?
❏ votre enfant aime t-il dessiner ?
❏ il joue ou fait des choses mais toujours avec l’adulte, ne peut s’occuper seul
2
 ❏ il joue ou fait des chose seul, en dehors de la présence de l’adulte (seul dans sa chambre par ex)
❏ il participe aux tâches quotidiennes (met le couvert, range ses jeux, etc...)
❏ il regarde la télévision, combien de temps chaque jour ?
❏ il a une télévision dans sa chambre
❏ il aime jouer dehors

Pratique t- il une ou des activités extra-scolaire ?

HISTOIRE AFFECTIVE ET SOCIALE

- Votre enfant s’entend il bien avec les camarades de son âge ?

- Accepte t-il de dormir chez d’autres personnes (grands-parents, oncles/tantes, camarades, etc.) ?

- Préfère t-il la fréquentation des adultes ?

- Quelles relations entretient il avec vous ? l’autre parent ?

- Quelles relations entretient il avec ses frères et/ou sœurs ?

- Auprès de qui qui vient il chercher du réconfort lorsque ça ne va pas ?

PERSONNALITÉ :

Parmi les caractères suivants, quels sont ceux qui selon vous peuvent s’appliquer votre enfant ?

enthousiaste opposant perfectionniste curieux excitable expressif

impulsif bruyant agressif sociable sage casse-cou

généreux timide sérieux triste sensible actif

attentif responsable mature maladroit agité attentif aux autres

Vous pouvez, si vous le souhaitez, renseigner ici tout élément complémentaire :

3
Je vous remercie d’avoir répondu à ce questionnaire. C’est vous qui connaissez le mieux votre enfant et votre
participation est essentielle à la compréhension de sa situation.