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FICHE NAVETTE 1er Degré

Références : Loi du 5 mars 2007 réformant la Protection de l’Enfance


Loi du 14 mars 2016 relative à la Protection de l’Enfance
Protocole interne à l’Education nationale Protection de l’Enfance du 4 septembre 2018

Destinataires obligatoires et exclusifs de la fiche navette :


 IEN de circonscription
ET, selon le motif :
 Service social, servicesocialeleves-upp@ac-toulouse.fr
 Service médical, ia31medecin-01@ac-toulouse.fr

Motifs de saisine : carences éducatives, absentéisme, carences de soins, atteinte à la santé, à la


sécurité et à la moralité du mineur, négligences lourdes, violences psychologiques, violences physiques,
SAMIS révélation de violence à caractère sexuel (attouchement, viol).
Service social des élèves
En cas de constat médical pour violence physique appeler le médecin scolaire de secteur ou le
Médecin Conseiller Technique, et transmettre la fiche navette au service médical.

Dossier suivi par Date de saisine :


Monique DARRAULT
Conseillère Technique Nom de circonscription : TOULOUSE NORD
Responsable Départementale
du Service Social en faveur Nom du directeur ou de la directrice :
des Élèves
Ecole :
Assistantes sociales
Unité Prévention Primaire Adresse :
Téléphone
05 36 25 89 34 Tél : Mail :
05 36 25 89 30
05 61 89 76 77
Courriel 1. Enfant concerné
Servicesocialeleves-upp Renseignements indispensables à la mise en œuvre d’une procédure de Protection de l’Enfance
@ac-toulouse.fr
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Classe :
Domicile habituel de l’enfant :
Dossier suivi par
Docteur Thérèse CONSONNI
Médecin Conseiller Technique
Responsable Départemental Nom, prénom et adresse des deux parents (ou responsables légaux) :
Téléphone Père :
05 36 25 89 32 Adresse :
Tél :

Mère :
Adresse physique : Adresse :
75, rue Saint Roch Tél :
31400 TOULOUSE
Fratrie :

Adresse postale : Nom et Prénom Date de naissance Lieu de scolarisation


CS 87703
31077 Toulouse cedex 4

Mise à jour du 17 septembre 2018


Actions engagées par l’Ecole
FAMILLE PARTENAIRES
 RASED : 
Date(s) des entretiens avec la  Enseignant référent :
famille :  DAEPS (Absentéisme) :
 CMP/CMPP :
 MDS (service social, PMI) :
Date(s) des équipes  Services éducatifs
éducatives : (ASE, ANRAS, PEA,…) : 
 RE :
 Autre(s) :

Observations éventuelles de l’IEN de circonscription :

2. Exposé de la situation de l’enfant :


 Famille informée de la Fiche Navette :  Oui  Non, pourquoi ? :

 Rappel : Pour toute situation de violence intrafamiliale à caractère physique ou sexuel


laissant craindre un danger immédiat pour l’enfant, la famille ne doit pas être informée de la
démarche de l’école.

Descriptif de la situation, des faits constatés ou rapportés  :