u FORMULAIRE DE DEMANDE INITIALE DE BOURSE

ET DE RENOUVELLEMENT

DEMANDE DE BOURSE 2022-2023

de renouvellement de bourse
Je désire faire une demande :
✔ initiale de bourse
CATÉGORIE « A » : année d’obtention du permis d’exercice — R2 en médecine de famille
CATÉGORIE « B » : année qui précède l’obtention du permis — R1 en médecine de famille
CATÉGORIE « C » : année d’obtention du diplôme – étudiant(e) en médecine
✔ CATÉGORIE « D » : année qui précède l’année d’obtention du diplôme – étudiant(e) en médecine
Je compte être inscrit(e) à la catégorie cochée ci-haut à la faculté de médecine de l’université :
SECTION DU CANDIDAT
NOM : Louriachi SEXE : ✔ H F

PRÉNOM : Hossam-Éddine AVEZ-VOUS LA CITOYENNETÉ CANADIENNE? ✔ Oui Non

LIEU DE NAISSANCE : Montréal AVEZ-VOUS REÇU LE STATUT D’IMMIGRANT? Oui ✔

Non

DATE DE NAISSANCE (aaaa-mm-jj) : 1998-01-27 SI OUI, VEUILLEZ INDIQUER L’ANNÉE :

LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT (s’il y a lieu) : QUELLE EST VOTRE LANGUE
COURANTE : Français
PROFESSION DU CONJOINT (s’il y a lieu) :
SI VOTRE LANGUE COURANTE Parlée : Oui Non
N’EST PAS LE FRANÇAIS, AVEZ-
NOMBRE D’ENFANTS (s’il y a lieu) : VOUS UNE BONNE CONNAISSANCE
DE LA LANGUE FRANÇAISE? Écrite : Oui Non
NO. D’ASSURANCE SOCIALE : 311822118
ADRESSE PERMANENTE
11920 De Meulles H4J 2E6 Montréal
Numéro Rue Appartement Code postal Ville
Québec 4388803186 5143320709 hossam-eddine.louriachi@umontreal.
Province No. de téléphone No. de cellulaire Adresse électronique
ADRESSE DURANT VOS ÉTUDES
11920 De Meulles
Numéro Rue Appartement
H4J 2E6 Montréal Québec
Code postal Ville Province
ÉTUDES
NOM DE L’INSTITUTION OÙ VOUS AVEZ FAIT VOS ÉTUDES COLLÉGIALES : Collège Ahuntsic
VILLE OÙ VOUS AVEZ FAIT VOS ÉTUDES COLLÉGIALES : Montréal
ÉTIEZ-VOUS AUX ÉTUDES ✔ Oui Université : UdeM Niveau d’études : Médecine (1ère année)
DURANT L’ANNÉE 2020-2021?
Non Si non, précisez pourquoi :
DATE D’OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTEUR EN MÉDECINE (aaaa-mm) : 2024-05
Veuillez exprimer brièvement les motifs qui suscitent votre intérêt à une pratique médicale en région éloignée ou isolée :
Pour connaître les régions éloignées et isolées, consultez le site Web du ministère de la Santé et des Services
sociaux (MSSS) à l’adresse suivante : www.msss.gouv.qc.ca/enregion
Je suis étudiant en 2e année à l'Université de Montréal.

Considérant actuellement la médecine de famille comme choix de carrière principal, je me vois très bien pratiquer en région
puisque j'ai eu l'opportunité d'assister à un événement intitulé ''La Petite Séduction''. Cet événement consistait à inviter des
étudiants en médecine en région afin qu'ils puissent avoir une idée de la vie en région ainsi que de la pratique en région.
Une chose est certaine, c'est que cet événement m'a bel et bien séduit! J'ai eu l'occasion de voir la ville d'Amos ainsi que La
À L’INTENTION
Sarre DE TOUS
et les différents LES CANDIDATS
hôpitaux et GMF Je compte effectuer plusieurs de mes stages en région éloignées afin d'acquérir le
plus d'expérience
FAIT À: possible dans la pratique en région. Ensuite, j'effectuerai probablement ma
LE : 2022-05-08 résidence de Date:
médecine de
Digitally signed by Louriachi
Montréal Louriachi 2022.05.08 18:21:40 -04'00'

famille à Amos ou enVILLEGaspésie. DATE SIGNATURE DU CANDIDAT (E)

IMPORTANT
CeJoindre
qui les documents davantage
m'intéresse suivants à ce enformulaire
région,et c'est
transmettre
le faitle de
toutpouvoir
par courriel
êtreà exposé à des situations cliniques variées et d'en assurer
l’adresse courriel : bourse.msss@msss.gouv.qc.ca au plus tard le 31 mai précédant Pour recevoir votre versement, vous devez faire parvenir le reçu
lal’année
priseuniversitaire
en charge. Faire
pour partie
laquelle des piliers
la bourse des soins
est demandée : de santé et faire beaucoup
du paiementd'urgence
de vos fraisen
detant que pour
scolarité médecin de famille
le semestre en cours
m'intéresse énormément.
1. Le formulaire d’engagement Lacomplété
polyvalence
et signéet ladeux
aux liberté offerte
endroits à l’adresse
dans la pratique
prévus; ensuivante
région :rend la médecine de famille très
2. Le relevé officiel et à jour du dossier académique ou, s’il n’est pas encore
stimulante! Un philosophe chinois au nom de Confucius a dit un jour : Paiement
disponible, transmettre le plus récent (uniquement pour la demande initiale);
« Choisissez un travail
des bourses que vous aimez
d’études
et3. vous n'aurez
Copie pasd’évaluation
des fiches à travaillerlesunplus
seul jour de
récentes desvotre viecliniques
stages ». ou de Régie de l’assurance maladie du Québec
résidence; 7 étage courrier Q-072
e

4. Lettre de recommandation du représentant du doyen de la faculté. Pour les Québec (Québec)

De plus, la vieune
résidents, enlettre
région m'interpèle beaucoup.
de recommandation J'aime
du directeur ou de son enG1S
les activités
de stages 1E7
plein air et la nature. Je ne manquerais pas de ces
représentant (uniquement pour la demande initiale); Règlement_autres.modes@ramq.gouv.qc.ca
activités en région.
5. Une lettre appuyant votre demande de bourse d’un des représentants des
Si votre preuve de paiement fourni pour le premier versement
régions SARROS (uniquement pour la bourse de catégorie « A »).
inclut la totalité de vos frais scolaire pour l’année, vous devez
Si la bourse vous est accordée, la Régie de l’assurance maladie du Québec informer la RAMQ de cette situation pour obtenir votre second
(RAMQ) en fera le paiement en deux versements égaux en septembre et janvier versement en janvier.
de l’année universitaire en cours.
Veuillez faire parvenir à la RAMQ et au MSSS, dans les 30 jours, tout changement d’adresse de votre domicile.

Ministère de la Santé et des Services sociaux