‫ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺍﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣﺭﺽ‬ ‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺗﺄﻣﻳﻥ ﺍﻟﺻﺣﻲ ﺍﻹﺟﺑﺎﺭﻱ‬

Feuille de Soins Maladie Direction de l’Assurance Maladie

Obligatoire
Réf : 610-1-02
* ‫ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﻣﺴﺒﻘﺔ‬ * ‫ﺗﻨﻔﻴﺬ‬ Réf. ANAM : 1.2.01.01‫ﻣﺭﺟﻊ ﺭﻗﻡ‬
Entente préalable * Exécution *

N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ( ‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ ) ﻟﻬﺎ‬
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : ‫ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳﻝ‬
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ‫ﻋﻼﻗﺔ ﺍﻟﻘﺭﺍﺑﺔ ﺑﻳﻥ ﺍﻟﻣﺳﺗﻔﻳﺩ ﻭﺍﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ) ﻟﻬﺎ‬

Conjoint ‫ﺯﻭﺝ‬ Enfant ‫ﺍﺑﻥ‬

Adresse : : ‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

Montant des frais : ‫ﺩﺭﻫﻡ‬.....................................Dhs :‫ﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﺻﺎﺭﻳﻑ‬

Nombre de pièces jointes : ............... : ‫ﻋﺩﺩ ﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﻣﺭﻓﻘﺔ‬

Déclaration du médecin traitant ‫ﺗﺻﺭﻳﺢ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ‬

Bénéficiaire de soins ‫ﺍﻟﻣﺳﺗﻔﻳﺩ ﻣﻥ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ‬

Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………: ‫ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬

Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬
N° CIN: I_I_I_I_I_I_I_I_I :‫ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

Sexe* : M ‫ﺫﻛﺭ‬ F ‫ﺃﻧﺛﻰ‬ * :‫ﺍﻟﺟﻧﺱ‬

INPE et code à barres ** ** ‫ﺍﻟﻣﺷﻔﺭ‬ ‫ﺍﻟﺭﻗﻡ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﺍﻻﺳﺗﺩﻻﻟﻲ ﻭ ﺍﻟﺭﻗﻡ‬

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Médecin traitant Etablissement de soins
‫ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ‬ ‫ﺍﻟﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﻳﺔ‬

Type de soins ‫ﻧﻭﻉ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ‬

Maladie* * ‫ﻣﺭﺽ‬ Maternité* * ‫ﺃﻣﻭﻣﺔ‬

Hospitalisation* * ‫ﺍﺳﺗﺷﻔﺎء‬ Accident* * ‫ﺣﺎﺩﺛﺔ‬

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des ‫ ﺍﺷﻬﺩ ﺑﺻﺣﺔ ﻛﻝ ﻣﺎ ﺫﻛﺭ ﺃﻋﻼﻩ‬Je déclare les informations ci-dessus ‫ﺃﺻﺭﺡ ﺑﻣﺻﺩﺍﻗﻳﺔ ﻭﺻﺣﺔ‬
renseignements portés ci-avant. sincères et véritables. ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﺫﻛﻭﺭﺓ ﺃﻋﻼﻩ‬
Fait à : :‫ﺏ‬ Fait à : :‫ﺏ‬
Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫ﻓﻲ‬ Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫ﻓﻲ‬

‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﺃﻭ ﺍﻟﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﺻﺣﻳﺔ‬

Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case ‫* ﺃﻁﺐ ﺍﻟﺨﺎﻧﺔ ﺍﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‬-

-** Accoler l’étiquette portant l’Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins, ainsi que le code à barres.

0522 548 625 / 26 / 27 / 28 ‫ ﺍﻟﻔﺎﻛﺲ‬٬ 09 8200 7200 ‫ ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻻﺗﺼﺎﻝ‬٬ 0522 548 607 ‫ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬- ‫ﺩﺍﺭ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ – ﺳﺎﺣﺔ ﺩﺍﻛﺎﺭ – ﺍﻟﺪﺍﺭ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎء ﺍﻟﻤﺤﻄﺔ‬
Maison de l'assuré _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28
 Instructions à suivre ‫ﺗﻌﻠﻳﻣﺎﺕ ﻳﺟﺏ ﺇﺗﺑﺎﻋﻬﺎ‬

Etablir une feuille de soins par personne et par .‫ﺗﻘﺩﻳﻡ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻛﻝ ﻣﺭﺽ ﻭﻟﻛﻝ ﺣﺩﺙ‬
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ‫ﻳﺟﺏ ﺇﺭﻓﺎﻕ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺑﺟﻣﻳﻊ ﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﺿﺭﻭﺭﻳﺔ‬
toutes les pièces justificatives originales .(‫ ﻧﺗﺎﺋﺞ ﻓﺣﻭﺹ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻣﺧﺗﺑﺭ‬،‫ ﻓﻭﺍﺗﻳﺭ‬،‫)ﻭﺻﻔﺎﺕ ﻁﺑﻳﺔ‬
(ordonnances médicales, factures, résultats des
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫ﻳﺟﺏ ﻛﺗﺎﺑﺔ ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻛﺎﻣﻝ ﻟﻠﺷﺧﺹ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﻣﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻣﻣﺎﺭﺳﻳﻥ‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .‫ﻋﻠﻰ ﻛﻝ ﻭﺭﻗﺔ ﻋﻼﺝ‬
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les ‫ﻳﺟﺏ ﺇﺭﻓﺎﻕ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﻠﻳﻣﺎﺕ ﺍﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷﺩﻭﻳﺔ ﺍﻟﻣﺷﺗﺭﺍﺓ ﻭ ﺃﺛﻣﻧﺗﻬﺎ‬
médicaments achetés doivent être joints aux .‫ﺑﺎﻟﻭﺻﻔﺎﺕ ﺍﻟﻣﺭﺳﻠﺔ‬
ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pièces ‫ﻳﺟﺏ ﺗﻘﺩﻳﻡ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﻭﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻻﺛﺑﺎﺗﻳﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺻﻧﺩﻭﻕ‬
justificatives doivent être présentées à la CNSS ‫ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎﻥ ﺍﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻅﺭﻑ ﺷﻬﺭﻳﻥ ﻣﻥ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺃﻭﻝ‬
dans les deux mois qui suivent le premier acte ، ‫ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ‬.‫ ﻣﺎﻋﺩﺍ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺳﺗﻣﺭ‬،‫ﻋﻣﻠﻳﺔ ﻁﺑﻳﺔ‬
médical, sauf s'il y a traitement médical continu. .‫ﻳﻭﻣﺎ( ﻣﻥ ﺍﻧﺗﻬﺎء ﺍﻟﻌﻼﺝ‬60)‫ﻳﺟﺏ ﺗﻘﺩﻳﻡ ﺍﻟﻣﻠﻑ ﻓﻲ ﺣﺩﻭﺩ ﺷﻬﺭﻳﻥ‬
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du
traitement.

Le remboursement des frais engagés sera ‫ﺳﻳﺗﻡ ﺗﻌﻭﻳﺽ ﺍﻟﻣﺑﺎﻟﻎ ﺍﻟﻣﺻﺭﻭﻓﺔ ﻋﻠﻰ ﺃﺳﺎﺱ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻔﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬
effectué sur la base de la tarification nationale de .‫ﺍﻟﻣﺭﺟﻌﻳﺔ‬
référence.

Les risques liés aux accidents du travail et

‫ﺍﻷﺧﻁﺎﺭ ﺍﻟﻧﺎﺟﻣﺔ ﻋﻥ ﺣﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺷﻐﻝ ﻭ ﺍﻷﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻣﻬﻧﻳﺔ ﻏﻳﺭ‬
maladies professionnelles ne sont pas couverts.
.‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺗﻌﻭﻳﺽ‬
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ‫ﻛﻝ ﻣﻥ ﺛﺑﺕ ﻋﻠﻳﻪ ﻏﺵ ﺃﻭ ﺗﺻﺭﻳﺢ ﻛﺎﺫﺏ ﻟﻼﺳﺗﻔﺎﺩﺓ ﻣﻥ ﺧﺩﻣﺎﺕ‬
déclaration pour obtenir des prestations qui ne .‫ ﺳﻳﻌﺎﻗﺏ ﻁﺑﻘﺎ ﻟﻠﻣﺳﺎﻁﺭ ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻳﺔ‬،‫ﻏﻳﺭ ﻣﺳﺗﺣﻘﺔ‬
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.

L’obligation de remboursement prise par la ‫ﺣﻖ ﺍﻟﺗﻌﻭﻳﺽ ﻣﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﺻﻧﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎﻥ ﺍﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬
CNSS est subordonnée au respect des conditions .‫ﺭﻫﻳﻥ ﺑﺎﺣﺗﺭﺍﻡ ﺍﻟﺷﺭﻭﻁ ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻳﺔ ﻭ ﻛﻝ ﻣﺎ ﺳﺑﻖ ﺫﻛﺭﻩ‬
réglementaires et de ce qui précède.

‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻭﻛﺎﻟﺔ‬ ‫ﺧﺎﺹ ﺑﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺗﺄﻣﻳﻥ ﺍﻟﺻﺣﻲ ﺍﻹﺟﺑﺎﺭﻱ‬

Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO

Identification de l’agent :…………………………………

Date de dépôt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I:‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻳﺩﺍﻉ‬
Date d’arrivée: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺳﺗﻼﻡ‬
Description des actes effectués ‫ﻭﺻﻑ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺟﺭﺍﺓ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ‬
Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé Signature et cachet du Médecin
cotation NGAP traitant

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10

Actes Paramédicaux ‫ﻋﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﻳﻥ ﺍﻟﻁﺑﻳﻳﻥ‬

‫ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﻋﺩﺩ‬ ‫ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩ ﺍﻟﻁﺑﻲ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬
Code des
Lettre clé+ ‫ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ‬ Signature et Cachet du Paramédical
Date des actes cotation Nbre Montant
actes
NGAP d’actes facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﻭﺍﻟﺻﻭﺭ‬،‫ ﺍﻹﺣﻳﺎء‬:‫ﻋﻣﻠﻳﺎﺕ‬
‫ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﻁﺑﻳﺏ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﺃﻭ ﺍﻹﺣﻳﺎﺋﻲ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ ‫ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ‬ Lettre clé+ Signature et Cachet du Radiologue ou
Montant
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

‫ﺟﺭﺩ ﺍﻟﻭﺻﻔﺎﺕ ﺍﻟﺗﻲ ﺗﻡ ﺗﻧﻔﻳﺫﻫﺎ ﻭ ﺍﻟﺗﺟﻬﻳﺯﺍﺕ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﺍﻟﻣﻣﻭﻧﺔ‬

Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﺻﻳﺩﻟﻲ ﺃﻭ ﻣﻣﻭﻥ ﺍﻟﺗﺟﻬﻳﺯﺍﺕ‬
‫ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺗﻧﻔﻳﺫ‬ ‫ﺍﻟﺛﻣﻥ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ‬ Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date d’exécution Prix facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Prestations et services non pris en charge par l’Organisme Gestionnaire

Nature de la prestation Prix Unitaire Quantité Prix Total