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Né (e) le 23/12/1994 à BENI MELLAL ﺑﻨﻲ ﻣﻼﻝ ﻓﻲ 23/12/1994 ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ
Résidant à EL AMIRA 2 LOT FEDAN NOUAIL ﺑﻨﻲ ﻣﻼﻝ5 ﺍﻟﺮﻗﻢ4 ﺗﺠﺮﺋﺔ ﻓﺪﺍﻥ ﺍﻟﻨﻮﺍﻳﻞ ﺑﻠﻮﻙ2 ﺍﻟﻌﺎﻣﺮﻳﺔ ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ
BLOC 4 N 5 BENI MELLAL SALE
Informations sur le permis de conduire en cas d'extension ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ
Permis de conduire N° : : ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ
Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ
Référence 2907-I716818-9052
Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr : AMAZZAR SANA ﺍﻣﺰﺭ ﺳﻨﺎﺀ: ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ
Né(e) le : 23/12/1994 à BENI MELLAL ﺑـ ﺑﻨﻲ ﻣﻼﻝ 23/12/1994 : ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ
Profession : : ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ
Résidant à : EL AMIRA 2 LOT FEDAN NOUAIL ﺑﻨﻲ5 ﺍﻟﺮﻗﻢ4 ﺗﺠﺮﺋﺔ ﻓﺪﺍﻥ ﺍﻟﻨﻮﺍﻳﻞ ﺑﻠﻮﻙ2 ﺍﻟﻌﺎﻣﺮﻳﺔ : ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ
BLOC 4 N 5 BENI MELLAL SALE ﻣﻼﻝ
Atteste sur l’honneur les faits suivants : : ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
permis de conduire seront exactes.
ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ
- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ-
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Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ،ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ
Signature légalisée
ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ
VOLET N°1
Photo
Préfecture/Province ...........................................................................
n° ordre............ / .............................
1
Partie réservée au candidat
Mlle, Mme, Mr : AMAZZAR SANA
Profession :
D
B à usage public
E (D)
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
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APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
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avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
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1
Partie à remplir par le candidat.
2
Adresse mentionnée dans la CNIE.
N° d'ordre / an
Référence 2907-I716818-9052
.............../...............
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE
IDENTIFICATION
D
B à usage public
E (D)
EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg Longeur: ................... cm
1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs
2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
- Problème auditif,
- Troubles de la vision,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
- Polyurie, polidipsie ... etc.
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Référence 2907-I716818-9052
3- Examen ophtalmologique:
Clinique
4- Examen auditif:
Examen Résultats Observations
Acuité auditive
Clinique
Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.
5- Ausculation cardio-respiratoire:
Examen Résultats Observations
Ausculation
TA
Pouls
Membres supérieurs
Membres inférieurs
Référence 2907-I716818-9052
CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence 2907-I716818-9052
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
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APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
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avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
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