Référence 2896-CD976089-5315 Centre de dépôt: FES

ROYAUME DU MAROC ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

Ministère de l’Equipement ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬
et du Transport

Direction des Transports Routiers et de ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ‬

la Sécurité Routière ‫ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ‬
Demande de passage d'examen du permis de conduire ‫ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬
Pour la première fois ‫ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ‬
Pour l'extension du permis de conduire
‫ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬

Informations sur le demandeur ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Prénom SAMIRA ‫ﺳﻤﻴﺮﺓ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Nom EL-BAQQALY ‫ﺍﻟﺒﻘﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

CNIE : CD976089 :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

Nationalité: MAROCAINE ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬

Né (e) le 15/10/2003 à AL MARINYINE FES ‫ﺍﻟﻤﺮﻳﻨﻴﻴﻦ ﻓﺎﺱ‬ ‫ﻓﻲ‬ 15/10/2003 ‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

Résidant à RUE 40 N 19 HAY AMAL BAB SIFFER ‫ ﺣﻲ ﺍﻻﻣﻞ ﺑﺎﺏ ﺍﻟﺴﻴﻔﺮ ﻓﺎﺱ‬19 ‫ ﺭﻗﻢ‬40 ‫ﺯﻧﻘﺔ‬ ‫ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ‬
FES FES

Informations sur le permis de conduire en cas d'extension ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
Permis de conduire N° : : ‫ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ‬

‫ﺍﻟﺼﻨﻒ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬

Catégorie Lieu de délivrance Date de délivrance
A1
A
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)

Signature du demandeur : :‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ‫ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬