Référence 4332-T225725-7624 Centre de dépôt: MOHAMMEDIA

ROYAUME DU MAROC ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

Ministère de l’Equipement ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬
et du Transport

Direction des Transports Routiers et de ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ‬

la Sécurité Routière ‫ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ‬
Demande de passage d'examen du permis de conduire ‫ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬
Pour la première fois ‫ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ‬
Pour l'extension du permis de conduire
‫ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬

Informations sur le demandeur ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Prénom ASMAA ‫ﺍﺳﻤﺎﺀ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Nom MEJDI ‫ﻣﺠﺪﻱ‬ ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

CNIE : T225725 :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

Nationalité: MAROCAINE ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬

Né (e) le 15/06/1988 à MOHAMMEDIA ‫ﺍﻟﻤﺤﻤﺪﻳﺔ‬ ‫ﻓﻲ‬ 15/06/1988 ‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

Résidant à HAY RACHIDIA 3 BLOC B N 602 ‫ﺍﻟﻤﺤﻤﺪﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ‬

MOHAMMADIA

Informations sur le permis de conduire en cas d'extension ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
Permis de conduire N° : : ‫ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ‬

‫ﺍﻟﺼﻨﻒ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬

Catégorie Lieu de délivrance Date de délivrance
A1
A
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)

Signature du demandeur : :‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ‫ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬
Référence 4332-T225725-7624

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮﻑ ﻟﻠﻤﺮﺷﺢ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬

DECLARATION SUR L'HONNEUR DU CANDIDAT/CONDUCTEUR
( ‫) ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬
(visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire)

Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr : MEJDI ASMAA ‫ ﻣﺠﺪﻱ ﺍﺳﻤﺎﺀ‬: ‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ‬

Né(e) le : 15/06/1988 à MOHAMMEDIA ‫ﺑـ ﺍﻟﻤﺤﻤﺪﻳﺔ‬ 15/06/1988 : ‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ‬

CNIE : T225725 :‫ﺏﻭﺕﺇ‬

Profession : : ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

Résidant à : HAY RACHIDIA 3 BLOC B N 602 ‫ﺍﻟﻤﺤﻤﺪﻳﺔ‬ : ‫ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ‬

MOHAMMADIA

Atteste sur l’honneur les faits suivants : : ‫ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ‬
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
permis de conduire seront exactes.
‫ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ‬

A ce jour (1) : : ‫ﺃﻧﻪ ﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻴﻮﻡ‬

- Je ne souffre, d’aucune maladie ‫ ﻻ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺃﻱ ﻣﺮﺽ‬-

- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : ‫ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ‬-

.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................

Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
‫ ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ‬،‫ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ‬

Fait à , le ‫ﺑـ‬ ‫ﻓﻲ‬

Signature légalisée
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ‬

(1) Rayer la mention inutile

 Référence 4332-T225725-7624
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR

VOLET N°1
Photo
Préfecture/Province ...........................................................................

n° ordre............ / .............................

1
Partie réservée au candidat
Mlle, Mme, Mr : MEJDI ASMAA

Né le : 15/06/1988 à MOHAMMEDIA

CNIE : T225725 Permis de Conduire : ......................................................................................................

Profession :

Demeurant² à : HAY RACHIDIA 3 BLOC B N 602 MOHAMMADIA

Signature du candidat

Partie réservé au médecin

Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical

d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................

Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
des véhicules à moteur de catégorie :
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C

B à usage privé / E (B) E (C)

D
B à usage public
E (D)
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................

Fait à ................................., le ...........................................................

Signature et cachet
Dr ..................................................

1
Partie à remplir par le candidat.
2
Adresse mentionnée dans la CNIE.
 N° d'ordre / an
Référence 4332-T225725-7624
.............../...............
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE

IDENTIFICATION

Nom: MEJDI Prénom: ASMAA

Sexe: Féminin Date de naissance: 15/06/1988

Adresse: HAY RACHIDIA 3 BLOC B N 602 MOHAMMADIA

Profession : N° CNIE : T225725

Catégorie de permis de conduire visée: (cocher la catégorie)

Catégorie Cocher Catégorie Cocher

A1/A C

B à usage privé / E (B) E (C)

D
B à usage public
E (D)

EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg Longeur: ................... cm
1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs

2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
- Problème auditif,
- Troubles de la vision,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
- Polyurie, polidipsie ... etc.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Référence 4332-T225725-7624

3- Examen ophtalmologique:

Examen Résultats Observations

Clinique

Vision des couleurs

Acuité visuelle avec correction:

. De loin: OD .........../10 et OG.............../10

- De près:OD .........../10 et OG.............../10

4- Examen auditif:
Examen Résultats Observations

Acuité auditive

Clinique

Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.

5- Ausculation cardio-respiratoire:
Examen Résultats Observations

Ausculation

TA

Pouls

6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs):

Examen Résultats Observations

Membres supérieurs

Membres inférieurs
Référence 4332-T225725-7624

AVIS MEDICAL SPECIALISE

Avis de mandé Résultats Observations

............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES

Examen demandé Résultats Observations

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............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

............................................... ............................................... ..................................................................

CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence 4332-T225725-7624

APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................

Médecin signataire: Dr ..................................................