‫اﻟـﺗﺻـرﯾﺢ ﻋن ﺧﺳـﺎﺋـر إﺛر ﺣـﺎدﺛﺔ ﺳﯾـر‬

DÉCLARATION SINISTRE AUTO-MATÉRIEL

Nom & Prénom : : ‫اﻻﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺷﺧﺻﻲ‬ : ‫ﺳﺎﺋق اﻟﺳﯾﺎرة وﻗت وﻗوع اﻟﺣﺎدث‬
Conducteur du véhicule au moment
de l'accident :
Immatriculation du Véhicule Assuré : : ‫رﻗم ﻟوﺣﺔ اﻟﺳﯾﺎرة اﻟﻣؤﻣﻧﺔ‬

N° de permis : : ‫رﻗم رﺧﺻﺔ اﻟﺳﯾﺎﻗﺔ‬ : ‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﻼﺣﯾﺔ رﺧﺻﺔ اﻟﺳﯾﺎﻗﺔ‬ : ‫اﻟﻘﯾﺎدة ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﻛر‬
Date de validité du permis :
Conduite en état d›ivresse :
: ‫رﻗم ﺑوﻟﯾﺻﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن‬ : ‫ﺗﺎرﯾﺦ ووﻗت وﻗوع اﻟﺣﺎدث‬
N°de la police d’assurance : Date et heure de l’accident : oui  ‫ﻧﻌم‬ non  ‫ﻻ‬

: ‫ﻣﻛﺎن وﻗوع اﻟﺣﺎدث‬ : ‫ ﻧوع اﻟﺳﯾﺎرة‬Assuré blessé : ‫إﺻﺎﺑﺔ اﻟﻣؤﻣن‬

Lieu de l'accident : Marque du véhicule :
oui  ‫ﻧﻌم‬ non  ‫ﻻ‬
Nature sinistre : : ‫ﻧوع اﻟﺧﺳﺎﺋر‬
 Bris de glace, ،‫ ﻛﺳر اﻟزﺟﺎج‬ Autres blessés : ‫ﻣﺻﺎﺑون آﺧرون‬
 Cas fortuit, ،‫ ﺣﺎدث ﻓﺟﺎﺋﻲ‬
 Collision avec un autre véhicule, ،‫ ﺗﺻﺎدم ﻣﻊ ﺳﯾﺎرة أﺧرى‬ oui  ‫ﻧﻌم‬ non  ‫ﻻ‬
 Renversement, ،‫ اﻧﻘﻼب اﻟﺳﯾﺎرة‬
 Acte de vandalisme ‫ أﻓﻌﺎل اﻟﺗﺧرﯾب‬

CIRCONSTANCES, CAUSES RÉELLES ET EXACTES DE L'ACCIDENT ‫اﻟﺗﻔﺎﺻﯾل اﻟﺣﻘﯾﻘﯾﺔ ﻟظروف وأﺳﺑﺎب اﻟﺣﺎدث‬

DOCUMENTS DE BASE ‫اﻟوﺛﺎﺋق اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬

 Constat amiable ‫ اﻟﻣﻌﺎﯾﻧﺔ اﻟودﯾﺔ‬
 Constat de police ‫ ﻣﻌﺎﯾﻧﺔ اﻟﺷرطﺔ‬
 PV de police ‫ ﻣﺣﺿر اﻟﺷرطﺔ‬
 PV de la gendarmerie ‫ ﻣﺣﺿر اﻟدرك‬
 Récépissé de Police ou de Gendarmerie ‫ وﺻل اﺳﺗﻼم اﻟﺷرطﺔ أو اﻟدرك‬
 Déclaration de l’assuré ‫ ﺗﺻرﯾﺢ اﻟﻣؤﻣن‬

ENGAGEMENTS DE L‘ASSURÉ ‫اﻟﺗزاﻣﺎت اﻟﻣؤﻣن‬

‫ أﺗﻌﮭــد‬،‫ ﻓــﻲ ﺣﺎﻟــﺔ وﺟــود ﺗﺣرﯾﻔــﺎت‬.‫أﻗــر ﺑﻛــون ﺟﻣﯾــﻊ اﻟﻣﻌﻠوﻣــﺎت اﻟــواردة ﻓــﻲ ھــذا اﻟﺑﯾــﺎن ﺻﺣﯾﺣــﺔ ودﻗﯾﻘــﺔ وﺗﺻــف واﻗــﻊ اﻟﺣــﺎدث ﺑﺻــدق‬
.‫ أﻣــﺎم اﻟﻣﺣﺎﻛــم أو اﻟﺳــﻠطﺎت اﻟﻣﺧﺗﺻــﺔ‬،‫ إن وﺟــدت‬،‫ﺑﺗﺣﻣــل اﻟﻣﺳــؤوﻟﯾﺔ اﻟﺗــﻲ ﻗــد ﺗﻧﺷــﺄ ﻋــن ذﻟــك‬
Tous les renseignements que j'ai porté sur la présente déclaration, sont certifiés par moi-même, comme étant exacts et
conformes à la réalité du sinistre. En cas de fausses déclarations, je m'engage à supporter les conséquences qui peuvent
en découler, le cas échéant par devant la justice ou autorités compétentes.

Signature précédée par « lu et approuvé » : "‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ ﻣﺳﺑو ًﻗﺎ ﺑﻌﺑﺎرة "ﻗرأت وﺻدّ ﻗت ﻋﻠﻰ اﻟﻣﻛﺗوب‬

.‫ ﯾرﺟﻰ اﻟﻣﺻﺎدﻗﺔ ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﺗﺻرﯾﺢ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋدم وﺟود ﻣﺣﺿر اﻟﺷرطﺔ‬،‫ درھم‬20.000 ‫ إذا ﻛﺎﻧت ﻗﯾﻣﺔ اﻷﺿرار أﻛﺛر ﻣن‬: ‫ﻣﻠﺣوظـــﺔ‬
NB : si le montant des dommages > 20 000 DH, veuillez légaliser la présente déclaration, en l'absence de PV de police.