‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ اﻟﻔﻨّــﻴّﺔ ﻟﻠــﻨﻘﻞ اﻟﺒﺮّي‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪I‬‬ ‫ﻣﻄﻠـﺐ ﺗﺴﺠﻴــﻞ ﻋﺮﺑـــﺔ‬

‫‪Demande d'Immatriculation d'un Véhicule I‬‬
‫)*(‬
‫‪N° d’immatriculation‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪N° d’ordre dans la série du type‬‬ ‫اﻟﻌﺪد اﻟﺮﺗــﺒﻲ ﻓﻲ ﺳﻠــﺴﻠﺔ اﻟـــﻨﻮع‬

‫‪Nature de l’Opération (*) :‬‬ ‫ﻧﻮع اﻟﻌﻤﻠﻴـﺔ )*( ‪:‬‬

‫‪Première immatriculation‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ أول ﻟﻌﺮﺑﺔ‬

‫‪Réimmatriculation d'un véhicule‬‬ ‫إﻋﺎدة ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻋﺮﺑﺔ‬
‫‪Immatriculation d'un véhicule dans une‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻋﺮﺑﺔ ﺑﺴﻠﺴﻠﺔ ﺧﺎﺻﺔ‬
‫‪série spéciale‬‬
‫‪Première immatriculation d'un véhicule‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ أول ﻟﻌﺮﺑﺔ ﻣﻘﺘﻨﺎة ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ اﻹﻳﺠﺎر اﻟﻤﺎﻟﻲ‬
‫‪acquis avec un contrat leasing‬‬
‫‪Réimmatriculation d'un véhicule acquis‬‬ ‫إﻋ ﺎدة ﺗﺴ ﺠﻴﻞ أول ﻟﻌﺮﺑ ﺔ ﻣﻘﺘﻨ ﺎة ﻋ ﻦ ﻃﺮﻳ ﻖ اﻹﻳﺠ ﺎر‬
‫‪avec un contrat leasing‬‬ ‫اﻟﻤﺎﻟﻲ‬
‫‪Immatriculation d'un véhicule équipé du‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻋﺮﺑﺔ ﻣﺠﻬﺰة ﺑﺎﻟﻐﺎز‬
‫‪GPL ou GNC à l'étranger‬‬
‫‪Immatriculation d'un véhicule avec‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻋﺮﺑﺔ ﻣﻊ ﺗﺮﺳﻴﻢ اﻣﺘﻴﺎز‬
‫‪transcription de privilège‬‬

‫ش‪.‬ت‪00.05.‬‬
‫‪Immatriculation d'un véhicule dans la‬‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻋﺮﺑﺔ ﺑﺎﻟﺴﻠﺴﻠﺔ اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ‬
‫‪série temporaire‬‬

‫…………………… ‪Fait à ……………… le‬‬ ‫ﺣﺮر ﺑـ ‪......................‬ﻓﻲ ‪.......................:‬‬

‫‪Signature‬‬ ‫اﻹﻣﻀﺎء‬
‫)‪(mettre le cachet s’il s’agit d’une personne morale‬‬ ‫)وﺿﻊ ﺧﺘﻢ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺬوات اﻟﻤﻌﻨﻮﻳﺔ(‬

‫‪(*) Mettre une croix(x) dans la case correspondante‬‬ ‫)*( ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ )‪ (X‬ﻓﻲ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ ‪.‬‬

‫ﺧــﺎص ﺑـﺎﻹدارة‬
‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ ﻟﻠﻤﻄﻠﺐ‬

‫ﻋﺪد اﻟﻤﻠﻒ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪:‬‬

‫اﺳﻢ وإﻣﻀﺎء اﻟﻌﻮن‬ ‫اﺳﻢ وإﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ وإﻣﻀﺎء اﻟﻌﻮن اﻟﻤﻜﻠﻒ‬ ‫اﺳﻢ وإﻣﻀﺎء اﻟﻌﻮن‬
‫اﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻷرﺷﻴﻒ‬ ‫اﻟﻌﻮن اﻟﻤﺮاﻗﺐ‬ ‫ﺑﺎﻟﺨﺰن ﺑﺎﻹﻋﻼﻣﻴﺔ‬ ‫اﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﻘﺒﻮل اﻟﻤﻠﻒ‬
IDENTITE DU PROPRIETAIRE DU VEHICULE ‫هﻮﻳﺔ ﻣﺎﻟﻚ اﻟﻌﺮﺑﺔ‬

Nom et Prénom (s).........................................................................................................................‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‬

Ou raison sociale...................................................................................................................‫أو اﻟﺼﻔﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

N° de C.I.N (ou matricule Fiscale)...................................................(‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ )أو اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

Activité..................................................................................................................................................‫اﻟﻨﺸﺎط‬

Adresse................................................................................................................................................‫اﻟﻌﻨﻮان‬
………………………………………………………………………………………………………………
IDENTITE DU 2eme PROPRIETAIRE DU VEHICULE ‫هﻮﻳﺔ اﻟﻤﺎﻟﻚ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﻟﻠﻌﺮﺑﺔ‬

Nom et Prénom (s).........................................................................................................................‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‬

Ou raison sociale...................................................................................................................‫أو اﻟﺼﻔﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

N° de C.I.N (ou matricule Fiscale)...................................................(‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ )أو اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

Activité..................................................................................................................................................‫اﻟﻨﺸﺎط‬

Adresse................................................................................................................................................‫اﻟﻌﻨﻮان‬
………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITE DU 3eme PROPRIETAIRE DU VEHICULE ‫هﻮﻳﺔ اﻟﻤﺎﻟﻚ اﻟﺜﺎﻟﺚ ﻟﻠﻌﺮﺑﺔ‬

Nom et Prénom (s).........................................................................................................................‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‬

Ou raison sociale...................................................................................................................‫أو اﻟﺼﻔﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

N° de C.I.N (ou matricule Fiscale)...................................................(‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ )أو اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

Activité..................................................................................................................................................‫اﻟﻨﺸﺎط‬

Adresse................................................................................................................................................‫اﻟﻌﻨﻮان‬
………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITE DU LOCATAIRE DU VEHICULE ‫هﻮﻳﺔ ﻣﺴﺘﺄﺟﺮ اﻟﻌﺮﺑﺔ‬

Nom et Prénom (s).........................................................................................................................‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‬

Ou raison sociale...................................................................................................................‫أو اﻟﺼﻔﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

N° de C.I.N (ou matricule Fiscale)...................................................(‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ )أو اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

Activité..................................................................................................................................................‫اﻟﻨﺸﺎط‬

Adresse................................................................................................................................................‫اﻟﻌﻨﻮان‬
………………………………………………………………………………………………………………